妇产科-胎盘早剥教案.docxVIP

妇产科-胎盘早剥教案

一、概述

胎盘早剥是妊娠晚期一种严重的并发症，其本质是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。这种情况起病急、发展快，若处理不及时，将严重威胁母儿生命安全。作为产科医生，必须对胎盘早剥保持高度警惕，熟练掌握其诊断与处理原则，以改善母儿预后。

二、病因与发病机制

胎盘早剥的病因尚未完全阐明，但其发生与多种高危因素相关，临床工作中需警惕以下情况：

1.妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等，是目前公认的首要危险因素。此类疾病导致底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。

2.机械性因素：腹部受到直接撞击或挤压是明确的诱因，例如车祸、跌倒等。此外，脐带过短或相对过短，在分娩过程中胎儿下降牵拉脐带，也可能诱发胎盘早剥。

3.宫腔内压力骤减：羊水过多时突然破膜，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可使宫腔内压力急剧下降，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。

4.其他因素：高龄孕妇、经产妇、吸烟、滥用可卡因、有胎盘早剥史的孕妇再次发生的风险显著增高。此外，胎膜早破、子宫肌瘤（尤其是位于胎盘附着部位者）等也可能与胎盘早剥的发生有关。

其发病机制的核心是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止后血肿逐渐机化，可无明显临床症状。若剥离面积大，继续出血，胎盘后血肿迅速增大，胎盘剥离面积随之扩大，出现典型的临床表现。

三、临床表现

胎盘早剥的临床表现因其剥离面积大小、出血类型（显性、隐性、混合性）及发生时间的不同而有较大差异。

1.典型症状：

*腹痛：突发的、持续性的腹痛，程度可轻可重，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克表现。疼痛的程度与胎盘后积血多少相关。

*阴道流血：阴道流血量多少不一，颜色可为暗红色或鲜红色。值得注意的是，若为隐性剥离，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，可无阴道流血或流血量不多，此时贫血程度与阴道流血量不相符，这是一个重要的临床线索。

*子宫张力增高和压痛：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。随着胎盘后血肿的增大，子宫底高度可随之升高。

*胎儿窘迫或死亡：胎盘剥离面积较大时，胎儿因缺血缺氧而出现胎心改变，严重者胎心消失，导致死胎。

2.分类（根据病情严重程度）：

*Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。患者常无明显腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显。腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心正常。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

*Ⅱ度：胎盘剥离面积约1/3。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

*Ⅲ度：胎盘剥离面积超过1/2。临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.病史：详细询问有无上述高危因素，特别是妊娠期高血压疾病、腹部外伤史等。

2.症状与体征：突发的腹痛、阴道流血、子宫张力增高、压痛，以及胎心的改变等。

3.辅助检查：

*B型超声检查：可协助了解胎盘附着部位、胎盘后有无血肿，明确胎盘早剥的诊断，并可排除前置胎盘。但需注意，超声检查阴性不能完全排除胎盘早剥，尤其是早期或后壁胎盘早剥。

*胎心监护：可了解胎儿宫内状况，出现胎心基线变异消失、晚期减速等提示胎儿窘迫。

*实验室检查：包括血常规、血小板计数、凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等）、肝肾功能及电解质等。主要用于评估贫血程度、有无凝血功能障碍及肝肾功能损害。

（二）鉴别诊断

1.前置胎盘：典型症状为妊娠晚期或临产后无痛性反复阴道流血，腹部检查子宫软，无压痛，胎位清楚，胎心正常。B型超声检查可明确胎盘位置，有助于鉴别。

2.先兆子宫破裂：多有头盆不称、胎位异常或剖宫产史。表现为子宫强直性收缩，产妇烦躁不安、下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血，查体可见病理性缩复环，胎心异常。

3.其他：还需与胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变（如息肉、糜烂出血）等鉴别。

五、治疗原则与处理

胎盘早剥的处理原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。

1.纠正休克：对处于休克状态的危重患者，应立即开放