2025年临床面试考试题及答案.docxVIP

2025年临床面试考试题及答案

一、基础理论题

1.患者男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊就诊，伴恶心、冷汗，无放射痛。血压150/95mmHg，心率98次/分，律齐。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV，V1-V3导联ST段压低0.1mV。请简述该患者的初步诊断、关键鉴别诊断及急诊处理原则。

答案：初步诊断为ST段抬高型心肌梗死（下壁）。关键鉴别诊断需包括：①主动脉夹层：疼痛常呈撕裂样，可向背部放射，双上肢血压差异＞20mmHg，超声或CTA可见主动脉内膜撕裂；②不稳定型心绞痛：胸痛持续时间＜30分钟，心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白）阴性；③肺栓塞：多伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ改变；④胃食管反流：胸骨后灼痛，与体位相关，抗酸剂可缓解，无心肌酶升高。急诊处理原则：①立即卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO?≥95%）；②双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量）；③抗凝治疗（普通肝素或低分子肝素）；④镇痛（吗啡2-4mg静脉注射）；⑤评估再灌注治疗指征（发病＜12小时，无禁忌证者优先急诊PCI；无法行PCI时予静脉溶栓，如阿替普酶90分钟内静滴）；⑥控制血压（目标收缩压130mmHg左右，避免过度降压影响冠脉灌注）。

2.简述社区获得性肺炎（CAP）的诊断标准及重症CAP的判断指标（2023年更新要点）。

答案：CAP诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难；②发热（体温＞38℃）；③肺实变体征和（或）湿啰音；④WBC＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①+⑤或②-④中任意一项+⑤可确诊。

重症CAP判断指标（2023年更新）：主要标准：①需要气管插管机械通气；②感染性休克需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO?/FiO?）≤250mmHg（高原地区需校正）；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极液体复苏；⑦血小板减少（PLT＜100×10?/L）。符合1项主要标准或≥3项次要标准可诊断为重症CAP。

二、病例分析题

患者女性，56岁，因“反复口干、多饮、多尿3年，加重伴乏力1周”入院。3年前诊断2型糖尿病，平素口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖。1周前因感冒后出现口干加重，每日饮水约4000ml，尿量与之相当，伴纳差、恶心，无呕吐、腹痛。查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，BMI26.5kg/m2。神清，皮肤弹性稍差，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率102次/分，律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：随机血糖22.6mmol/L，尿常规：尿糖（+++），尿酮体（+）；血气分析：pH7.32，PaCO?30mmHg，HCO??16mmol/L；血电解质：Na?132mmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?100mmol/L；血酮体（β-羟丁酸）2.1mmol/L（正常＜0.6）。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

问题2：需与哪些疾病进行鉴别？

问题3：请列出急诊处理方案。

答案：

问题1：初步诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症（DKA）。诊断依据：①糖尿病病史3年，未规范控糖；②感冒后诱因下出现口干、多饮、多尿加重，伴乏力、纳差、恶心；③查体皮肤弹性稍差（提示轻度脱水）；④随机血糖22.6mmol/L（＞13.9mmol/L），尿酮体（+），血β-羟丁酸2.1mmol/L（＞0.6）；⑤血气分析示代谢性酸中毒（pH7.32，HCO??16mmol/L），符合DKA诊断标准（血糖＞11mmol/L，血酮＞3mmol/L或尿酮阳性，酸中毒pH＜7.3或HCO??＜18mmol/L）。

问题2：需鉴别疾病：①高渗高血糖综合征（HHS）：多无明显酮症，血糖常＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞320mOsm/L，该患者血糖22.6mmol/L，血酮阳性，渗透压=2×(132+3.8)+22.6+6≈283+22.6+6≈311.6mOsm/L（未达HHS标准）；②饥饿性酮症：多因长期禁食或摄入不足导致，血糖正常或偏低，该患者血糖显著升高可排除；③乳酸酸中毒：多有肝肾功能不全或服用苯乙双胍史，血乳酸＞5mmol/L，该患者无相关用药史，血乳酸未提示升高；④急腹症（如胰腺炎）：可伴腹痛、血淀粉酶升高，该患者无腹痛，淀粉酶未查但暂不支持。

问题3：急诊处理方案：①补液治疗：先补等渗盐水（0.9%NaCl）