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医院感染控制规范（最新版）

前言

医院感染控制是医疗质量安全的核心防线，直接关系到患者诊疗安全、医务人员职业健康与医疗行业可持续发展。随着医疗技术迭代、病原体变异及公共卫生防控需求升级，医院感染控制面临新的挑战与要求。本规范立足2025年行业发展现状，整合国家卫生健康委员会最新政策标准、原创力文档医疗领域实战规范及全网三甲医院先进防控经验，构建“组织-防控-监测-应急-培训”的全链条管理体系，明确各部门、各环节感染控制责任与操作标准，为医疗机构提供科学、系统、可落地的执行指南，助力构建“零容忍、全覆盖、精细化”的感染控制防线。

一、总则

（一）规范目的

建立标准化医院感染控制流程，明确各岗位感染控制职责，降低医院感染发生率，目标实现住院患者医院感染发生率控制在3%以下，手术部位感染发生率控制在1.5%以下，多重耐药菌感染暴发事件零发生。

保障医务人员职业健康安全，实现医务人员锐器伤、职业暴露发生率较上年下降20%，暴露后规范处置率100%。

规范医疗用品、环境消毒、废物处理等关键环节管理，确保医疗服务全过程符合感染控制要求，提升医疗质量与患者满意度。

建立感染控制长效机制，适应突发公共卫生事件防控需求，提升医疗机构应急处置能力。

（二）适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所、妇幼保健机构等）的所有医疗活动及相关人员，涵盖临床诊疗、护理操作、医技检查、后勤保障等全流程，涉及医务人员、患者、探视人员及第三方服务人员等所有在院人员。

（三）核心原则

预防为主原则：坚持“预防为先、防治结合”，将感染控制要求融入医疗服务各环节，从源头降低感染风险。

全员参与原则：感染控制是全员责任，医疗机构所有部门、所有岗位人员均需严格遵守本规范要求，形成“人人有责、人人尽责”的防控氛围。

科学精准原则：基于循证医学证据与最新行业标准，结合医疗机构实际情况，制定精准防控措施，避免形式主义与过度防控。

持续改进原则：建立感染控制质量持续改进机制，通过监测、分析、评估、整改，不断优化防控策略与操作流程。

合规合法原则：严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规及国家、地方相关标准规范。

（四）最新行业趋势与要求

智能化防控升级：AI智能监测系统、物联网消毒设备、大数据感染预警平台等技术广泛应用，70%以上三甲医院已实现感染风险实时监测与智能预警。

耐药菌防控强化：多重耐药菌（MDRO）防控纳入医疗机构绩效考核核心指标，要求耐药菌检出率较上年下降10%，精准防控与源头管控成为重点。

全流程闭环管理：从患者入院筛查、诊疗操作规范、环境消毒到医疗废物处理，构建全流程闭环防控体系，强调各环节无缝衔接。

职业健康防护细化：针对不同岗位医务人员制定个性化防护方案，强化职业暴露预防与应急处置，提升防护物资适配性与舒适性。

跨机构协同防控：建立区域内医疗机构感染控制协同机制，实现耐药菌监测数据共享、突发感染事件联合处置，提升公共卫生防控效能。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构建设

医院感染管理委员会

组成：由医疗机构主要负责人担任主任委员，分管医疗、护理、感控工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、临床科室、医技科室、后勤、采购、信息等部门负责人及相关专业专家。

职责：审定感染控制工作规划与年度计划；审批感染控制相关制度、规范与流程；定期召开委员会会议（每季度至少1次），研究解决感染控制重大问题；协调各部门感染控制工作，保障防控资源投入。

医院感染管理部门（院感科）

配置标准：按床位比例配备专职院感人员，床位≤500张的医疗机构至少配备3名，501-1000张床位配备5-8名，1001张以上床位配备8名以上，其中至少2名具备中级及以上专业技术职称。

职责：制定感染控制制度、规范与操作流程；开展感染监测、预警与分析；指导临床科室感染控制工作；组织感染控制培训与考核；监督检查各部门防控措施落实情况；参与感染暴发应急处置；开展感染控制科研与学术交流。

科室感染管理小组

组成：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室感控员（每科室至少1名）及高年资医务人员代表。

职责：落实医院感染控制相关制度与要求；开展科室日常感染控制自查（每日1次）；组织科室人员感染控制培训与考核；及时报告感染病例与疑似暴发事件；配合院感科开展监测与调查工作。

岗位感染控制责任人

医疗机构所有岗位均明确感染控制第一责任人，签订感染控制责任书，明确岗位职责与防控要求，将感染控制工作纳入岗位绩效考核。

（二）各级部门与人员职责

医疗机构领导层职责

主要负责人：对本机构感染控制工作负总责，确保感染控制工作纳入