2025年病历书写规范.docxVIP

2025年病历书写规范

病历作为医疗行为的原始记录，是医疗质量持续改进的基石，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。随着医疗技术的飞速发展与医疗管理体系的不断完善，病历书写的规范性、时效性与内涵质量面临更高要求。2025年版《病历书写基本规范》（以下简称“新版规范”）在既往版本基础上，结合最新法律法规、信息技术应用及临床实践需求，进行了系统性修订与完善。本文旨在对新版规范的核心变化与实践要点进行解读，以期为临床医务人员提供清晰的指引。

一、新版规范修订的背景与核心原则

医疗环境的深刻变革对病历书写提出了新的挑战。人口结构变化、疾病谱复杂化、医疗技术日新月异，以及信息化、智能化在医疗领域的深度融合，均要求病历书写从形式到内涵进行同步升级。新版规范的修订，正是为了适应这一新形势，进一步提升病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益。

其核心指导原则可概括为：

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：此十二字方针是病历书写的生命线，新版规范对此予以进一步强调，并细化了落实措施。

2.以患者为中心，强化人文关怀：病历不仅是疾病的记录，也应体现对患者的尊重与关怀。新版规范要求在病史采集、病情告知等记录中，更注重患者的主体地位与心理感受。

3.凸显法律效力，防范医疗风险：病历作为法律文书的属性被进一步明确，对医疗行为的关键节点记录提出了更高要求，旨在通过规范书写降低潜在的医疗风险。

4.适应信息化发展，确保数据质量与安全：针对电子病历的普及，新版规范对电子病历的创建、修改、存储、传输等环节的规范性与安全性作出了更为细致的规定，强调数据的真实性、一致性与可追溯性。

二、新版规范主要内容与更新要点

在上述核心原则的指引下，新版规范在具体内容上呈现出若干值得关注的更新与细化：

（一）强化病历记录的时效性与动态性

新版规范对各项记录的完成时限提出了更为明确和严格的要求。例如，对于门（急）诊病历，强调接诊时及时书写；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等，其完成时限均有清晰界定，旨在确保医疗信息的即时性与准确性，避免因记忆偏差导致的记录失实。同时，鼓励对患者病情变化、诊疗措施调整及疗效反应进行动态、连续的记录，使病历能更真实地反映疾病的演变过程。

（二）深化电子病历规范与数据管理

随着电子病历系统的全面普及，新版规范单列章节对电子病历的书写与管理进行了系统规范。明确电子病历数据应当符合相关国家标准与行业标准，确保数据的结构化、标准化，以利于数据的共享、利用与分析。强调电子签名的合法性与安全性，规范电子病历修改的痕迹保留机制，任何修改操作均需记录修改人、修改时间、修改内容及修改理由，确保全程可追溯。同时，对电子病历的备份、归档、保管期限及灾备恢复等数据安全要求也作出了详细规定。

（三）细化关键医疗行为记录要求

针对医疗实践中的高风险环节，新版规范对相关记录内容进行了重点强化：

*病史采集：更加强调对患者既往史、过敏史、家族史等信息的全面性与准确性，特别是对药物过敏史，要求明确记录过敏原及反应类型。对于特殊人群（如老年患者、儿童、妊娠期妇女等）的病史采集，应关注其特殊性。

*体格检查：要求全面、系统，重点突出，避免流于形式。对阳性体征的描述应力求准确、具体，具有可重复性；对有鉴别诊断意义的阴性体征亦应记录。

*辅助检查：记录应包括检查项目、申请日期、检查结果（包括原始数据及报告结论）、报告日期、检查科室及医师等。对于重要的阳性结果或有临床意义的阴性结果，应有分析、判断及处理意见。

*诊断与鉴别诊断：诊断名称应规范，符合国际或国内公认的疾病分类标准。诊断依据应充分，鉴别诊断应具有针对性，体现临床思维过程。对于疑难病例或诊断不明确的情况，应记录讨论过程及上级医师意见。

*治疗计划与措施：包括医嘱的开具、执行、变更及停止等过程均需详细记录。药物治疗应明确记录药品名称、剂量、用法、频次、给药途径、起止时间及用药依据。对于特殊使用级抗菌药物、麻醉药品、精神药品等，其使用指征、审批流程及疗效观察均需重点记录。手术及有创操作的知情同意、术前讨论、手术记录、术后观察等环节的记录要求更为详尽。

*病情告知与沟通：强调医患沟通的重要性，要求详细记录沟通的时间、地点、参与人员、沟通内容（包括病情、诊疗方案、预期效果、潜在风险、替代方案等）以及患方的意见和选择。对于重要的告知事项，应争取患方的书面确认。

（四）强调病历内容的逻辑性与完整性

新版规范要求病历各部分内容之间应相互关联、逻辑清晰，能够完整反映诊疗思维的连贯性。避免前后矛盾、记录遗漏或无关信息的冗余。例如，主诉应与现病史紧密相关，现病史应能支持主诉，体格检查发现应与诊断思路相呼应，诊疗计划应针对诊断制定等。同时，对于