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(新)校园欺凌登记表(3篇)

（一）

事件发生时间：2023年9月15日（星期五）下午3时15分至3时30分（第三节课后课间），持续约15分钟。事件发生地点：学校西教学楼三楼北侧楼梯间（靠近初二年级（3）班教室），当时天气晴，该区域无监控覆盖，仅有两名初一年级学生路过但未停留。

涉事人员信息：

受害者：李XX（男，13岁，初二年级（3）班学生，学，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话138XXXXXXXX（母亲张女士）、139XXXXXXXX（父亲李先生）。家庭住址：XX市XX区XX路XX小区3号楼2单元501室，家庭结构为双亲家庭，父母均为公司职员，日常由母亲负责家校沟通。受害者既往表现：性格内向，成绩中等，无违纪记录，曾于2023年3月因哮喘请假两周，无心理辅导史。身体状况：本次事件中左前臂表皮擦伤（面积约5cm×3cm），左眼眶轻微红肿，自述头痛、恶心。

主要欺凌者：王XX（男，14岁，初二年级（5）班学生，学，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话135XXXXXXXX（父亲王先生，个体经营者）、136XXXXXXXX（母亲刘女士，无业）。家庭住址：XX市XX区XX街道XX村45号，家庭结构为重组家庭（父亲再婚，与继母同住），曾因2023年1月在操场抢夺同学篮球被班主任批评教育，未记入档案。身体状况：无特殊疾病，身高175cm，体重70kg，校篮球队成员。

参与欺凌者：赵XX（男，14岁，初二年级（5）班学生，学、陈XX（男，13岁，初二年级（5）班学生，学，均为王XX同班同学，日常称其“大哥”，无既往违纪记录。

旁观者：孙XX（女，13岁，初二年级（3）班学生，学，路过时目睹部分过程，未出声制止，返回教室后告知班主任刘老师。

事件经过详情：

第三节课后，李XX因作业问题需前往办公室找数学老师，行至三楼楼梯间时，被王XX、赵XX、陈XX拦截。王XX首先上前用右手推搡李XX左肩，导致其背部撞向墙壁，随即辱骂“你个废物，上次考试抄答案还敢告老师？”（注：李XX曾于9月10日向老师反映王XX强迫其传递考试答案）。赵XX从后方抱住李XX双臂，陈XX用脚踢击其小腿（约3次），王XX用拳头击打李XX左眼眶（1次），并捡起楼梯间垃圾桶旁的半块砖头威胁“再敢多嘴就砸烂你的头”，砖头未实际使用，后被王XX丢弃在楼梯转角草丛中。期间，李XX试图挣脱并哭喊“别打了，我不敢了”，王XX持续辱骂“怂包”“没爹养的”（注：李XX父亲于2021年去世，家庭情况班级同学已知）。整个过程中，孙XX从楼梯下方经过，王XX发现后吼道“看什么看，滚！”，孙XX快步离开。欺凌行为持续至预备铃响前1分钟，王XX等三人警告李XX“不准告诉老师，否则每天堵你”，随后离开现场。李XX独自在楼梯间哭泣约5分钟，后被前来巡查的班主任刘老师发现。

处置过程记录：

1.发现与初步处理：刘老师于3时32分发现李XX，见其左眼红肿、手臂有擦伤，立即将其带至校医室，校医对伤口进行消毒处理（碘伏擦拭左前臂，冰袋冷敷眼眶），测量血压130/85mmHg，心率95次/分，建议前往医院进一步检查。同时，刘老师联系双方家长（15:35联系李XX母亲，15:40联系王XX父亲），并向德育处张主任汇报。

2.调查取证：德育处于15:50启动调查，调取教学楼入口监控（显示王XX等三人于15:10进入西教学楼），因楼梯间无监控，重点询问孙XX（16:00-16:20），制作询问笔录（孙XX描述了推搡、踢打及威胁情节，确认听到“没爹养的”等话语）；16:30-17:00分别询问王XX、赵XX、陈XX，王XX起初否认，后在赵XX、陈XX供述后承认主要行为，承认辱骂内容与李XX反映一致；17:10在草丛中找到半块砖头（已拍照存档，交由总务处封存）。

3.医疗与心理干预：李XX母亲于16:10到校，陪同前往市第一医院，诊断为“左眼软组织挫伤，左前臂皮肤擦伤”，医嘱休息3天，不适随诊（附医院诊断证明编号：202309150789）。学校于9月16日安排心理老师周老师对李XX进行首次心理辅导（10:00-10:40），李XX表现出焦虑、恐惧情绪，主诉“害怕上学”“不敢走楼梯”，周老师采用沙盘游戏疗法进行干预，约定次日再次辅导。9月17日对王XX进行心理评估，发现其存在冲动控制障碍、家庭关爱缺失（继母对其疏于管教，父亲常以打骂方式教育），建议每周进行一次认知行为疗法干预。

4.处理决定：9月18日学校行政会研究决定，依据《中小学生守则》《学生违纪处分条例》第12条，给予王XX记大过处分，全校通报批评，暂停校篮球队成员资格；赵XX、陈XX记过处分，取消本学期评优资格；责令三名