糖尿病护理查房流程与记录.docxVIP

糖尿病护理查房流程与记录

糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，其长期管理与优质护理对患者的血糖控制、并发症预防及生活质量提升至关重要。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过系统化的评估、交流与指导，能够及时调整护理方案，解决患者现存的健康问题。本文旨在阐述糖尿病护理查房的规范流程与详实记录要点，以期为临床护理实践提供参考。

一、糖尿病护理查房流程

糖尿病护理查房应遵循以患者为中心、以问题为导向的原则，确保查房的系统性、针对性和有效性。

（一）查房前准备

1.资料回顾与梳理：查房护士应提前查阅患者病历，熟悉其基本信息（如年龄、性别、病程、文化程度等）、主要诊断、目前治疗方案（包括降糖药物种类、剂量、用法，胰岛素注射情况等）、近期血糖监测结果（空腹、餐后、随机血糖，糖化血红蛋白水平）、饮食结构与进食量、运动习惯、睡眠情况、既往并发症及当前存在的健康问题。同时，复习上次查房记录，明确本次查房需重点关注和解决的问题。

2.物品准备：准备好用物，如血糖检测仪、记录本、相关健康教育资料等。

3.设定查房目标：根据患者的具体情况，预设本次查房希望达成的目标，例如评估血糖波动原因、指导胰岛素注射技巧、调整饮食计划、评估足部护理效果等。

（二）进入病房，接触患者

1.自我介绍与问候：进入病房后，首先向患者及家属进行自我介绍，说明查房目的，致以亲切问候，营造轻松、信任的沟通氛围。

2.环境评估：简要观察病房环境是否整洁、安全、舒适，是否有利于患者休息与活动。

（三）采集信息与评估

1.主诉与自觉症状：询问患者当前的主要不适、自我感觉（如有无口渴、多饮、多尿、乏力、视物模糊、肢体麻木、疼痛等），以及对疾病的认知和感受。

2.血糖监测与控制情况：详细了解患者近期（尤其是近1-3天）的血糖监测数据，包括空腹、三餐后2小时、睡前及特殊时段（如低血糖发作时）的血糖值。询问血糖波动的可能诱因，如饮食变化、运动不当、情绪波动、药物调整等。

3.饮食与营养状况评估：深入了解患者近几日的饮食结构、食物种类、进食量、餐次安排，有无严格控制总热量，对糖尿病饮食原则的掌握程度及执行情况。评估其体重变化趋势，有无营养不良或超重/肥胖。

4.运动疗法执行情况：询问患者日常运动类型、频率、持续时间、强度，运动前后有无监测血糖，运动中有无不适反应，以及对运动重要性的认知。

5.药物治疗依从性与不良反应：核查患者降糖药物（口服药及胰岛素）的使用情况，包括是否按时、按量服用/注射，有无漏用、误用或自行调整剂量。重点询问有无药物不良反应，如低血糖反应、胃肠道不适、肝肾功能异常等。对于使用胰岛素的患者，需评估其注射部位选择、轮换情况、注射技术是否正确。

6.并发症筛查与评估：

*糖尿病肾病：询问有无泡沫尿、夜尿增多，评估肾功能指标（如尿常规、血肌酐、尿素氮）。

*糖尿病视网膜病变：询问有无视力下降、视物变形、眼前黑影等，了解眼底检查情况。

*糖尿病神经病变：评估有无肢体麻木、疼痛、感觉异常（如袜套样、手套样感觉）、肌无力，有无自主神经功能紊乱表现（如体位性低血压、胃肠功能紊乱、尿潴留等）。

*糖尿病足：重点检查双足皮肤颜色、温度、有无干燥、皲裂、胼胝、鸡眼、水疱、破损、感染、畸形（如爪形趾、夏科足），触诊足背动脉、胫后动脉搏动情况，评估足部感觉（痛觉、温觉、触觉、振动觉）。

*心血管疾病风险：评估血压、血脂控制情况，有无胸闷、胸痛、心悸等症状。

7.自我管理能力与健康教育需求评估：评估患者对糖尿病知识的掌握程度，如血糖监测技能、胰岛素注射技术、足部护理方法、低血糖的识别与急救等。了解患者在自我管理中遇到的困难和困惑，以及其对健康教育内容的具体需求。

8.心理社会状态评估：关注患者的情绪状态，有无焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，评估其家庭支持系统、经济状况、工作与社交影响等。

（四）体格检查

根据病史采集和评估结果，进行有针对性的体格检查，除生命体征外，重点关注与糖尿病及其并发症相关的体征，如上述并发症评估中涉及的内容。

（五）与医疗团队沟通（必要时）

若在查房中发现患者血糖显著异常、出现新的并发症或原有并发症加重、药物不良反应明显等情况，应及时与主管医生沟通，共同商讨处理方案。

（六）健康教育与指导

针对患者存在的问题和需求，进行个体化的健康教育与护理指导：

1.血糖监测指导：强调规律监测血糖的重要性，指导正确使用血糖仪，记录血糖日记。

2.饮食指导：根据患者身高、体重、活动量、病情等，协助制定或调整个体化饮食计划，强调食物多样化、营养均衡、控制总热量。

3.运动指导：推荐适合患者的运动方式，指导合理安排运动时间、强度和频率，告知运动注意事项及禁忌证。

4.用药指导：详细讲解药物作用、用法、