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医院感染管理制度及应急预案汇编目录

医院感染管理制度

医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人及临床、医技科室负责人组成。其职责包括制定医院感染管理政策、规划和年度计划；定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题；审定医院感染管理各项规章制度，并监督执行；对医院感染管理工作进行考核和评价等。

委员会每季度至少召开一次会议，遇有重大问题应及时召开临时会议。会议应形成纪要，记录讨论的事项、决策结果及工作安排。

2.医院感染管理科

医院感染管理科是医院感染管理的职能部门，配备专业人员负责日常工作。其职责包括制定医院感染监测计划并组织实施，对医院感染病例及相关危险因素进行监测、分析和反馈；对医院的清洁、消毒、灭菌工作进行技术指导和监督检查，定期开展消毒灭菌效果监测；对医务人员进行医院感染知识培训，提高其防控意识和技能；参与抗菌药物临床应用的管理，协助临床合理使用抗菌药物；负责医疗废物的管理，监督医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置等工作。

3.临床科室医院感染管理小组

各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。其职责包括负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染防控措施并组织实施；对本科室医务人员进行医院感染知识培训和教育；及时发现、报告和处置本科室的医院感染病例，协助医院感染管理科开展调查工作；监督本科室人员执行医院感染防控制度和操作规程，对存在的问题及时进行整改。

医院感染监测制度

1.病例监测

临床科室医务人员应及时发现医院感染病例，按照规定填写医院感染病例报告卡，在24小时内报告医院感染管理科。医院感染管理科对报告的病例进行核实、登记和分析，定期发布医院感染监测信息。

开展前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法，对重点科室、重点部位和重点人群进行重点监测。如重症监护病房、新生儿病房、手术室等科室，手术切口、下呼吸道、泌尿系统等部位，以及免疫力低下、长期住院的患者。

2.环境卫生学监测

定期对医院的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。每月对重点科室的空气、物体表面和医务人员手进行监测；每季度对消毒灭菌物品进行监测；使用中的消毒剂、灭菌剂应每月进行有效浓度监测。

当发生医院感染暴发或疑似暴发时，应及时增加监测频次和项目，查找感染源和传播途径。

3.抗菌药物临床应用监测

医院感染管理科与药剂科共同开展抗菌药物临床应用监测工作。定期统计抗菌药物的使用量、使用率和使用强度，分析抗菌药物的使用合理性。对使用量排名前几位的抗菌药物进行重点监测，对存在不合理使用情况的科室和医生进行干预和指导。

建立抗菌药物临床应用预警机制，根据监测结果采取相应的干预措施，如限制使用、暂停使用等。

消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

选择合适的消毒灭菌方法，根据物品的性质、污染程度和使用要求等因素进行综合考虑。如耐热、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

2.消毒灭菌操作规范

消毒供应中心应按照规范要求对医疗器械、器具和物品进行清洗、消毒、灭菌处理。严格执行清洗消毒流程，确保清洗质量。对灭菌物品进行包装时，应选择合适的包装材料和方法，保证包装的密封性和完整性。

临床科室应正确使用消毒剂和消毒设备，按照规定的浓度、时间和方法进行消毒操作。对使用中的消毒剂应定期更换，确保消毒效果。

3.隔离技术

根据患者的诊断、病情和感染的病原体等情况，采取相应的隔离措施。如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。在病房设置隔离标识，明确隔离要求和注意事项。

医务人员在接触隔离患者时，应严格执行防护措施，正确穿戴和脱摘防护用品。如接触经接触传播的患者时，应戴手套、穿隔离衣；接触经飞沫传播的患者时，应戴口罩、护目镜等。

医疗废物管理制度

1.分类收集

医疗废物应按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物进行分类收集。在各科室设置不同颜色的医疗废物收集容器，并有明显的标识。

感染性废物应放入黄色塑料袋内；病理性废物应放入专用的病理性废物收集容器内；损伤性废物应放入利器盒内；药物性废物和化学性废物应按照相关规定进行收集和处置。

2.运送与暂存

医疗废物产生科室应将分类收集好的医疗废物及时运送至医院的医疗废物暂存处。运送过程中应防止医疗废物泄漏、遗撒。医疗废物暂存处应定期进行清洁和消毒，保持环境整洁。

医疗废物暂存时间不得超过48小时，应及时交由有资质的医疗废物处置单位