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药店医保管理制度(2025最新)

为了加强药店医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本药店实际情况，特制定本医保管理制度。

一、组织与人员管理

1.成立医保管理小组

药店成立以店长为组长，药师、收银员等相关人员为成员的医保管理小组。医保管理小组负责药店医保政策的贯彻执行、医保服务的监督管理以及与医保经办机构的沟通协调等工作。定期召开医保管理工作会议，至少每月一次，研究解决医保管理工作中存在的问题，确保医保服务质量。

2.人员培训与教育

加强对员工的医保政策法规培训，每年组织不少于4次的集中培训，培训内容包括医保政策、医保服务规范、医保费用结算等方面。新员工入职后，必须进行医保政策法规的岗前培训，经考核合格后方可上岗。定期组织医保知识考核，考核结果与员工绩效挂钩。对考核不合格的员工，进行补考和再培训，直至考核合格。

3.人员职责分工

-店长：全面负责药店医保管理工作，组织制定和实施医保管理制度，协调与医保经办机构的关系，确保药店医保服务工作的正常开展。

-药师：负责审核参保人员的处方，确保处方的合理性和合法性。指导参保人员合理用药，提供用药咨询服务。对医保药品的购进、储存、销售等环节进行质量监督。

-收银员：严格按照医保政策规定进行费用结算，准确录入医保信息，确保医保费用结算的准确性和及时性。妥善保管医保结算票据和相关资料，以备医保经办机构核查。

-其他员工：积极配合医保管理工作，向参保人员宣传医保政策，协助药师和收银员做好医保服务工作。

二、医保服务管理

1.医保服务规范

-药店工作人员应着装整洁，佩戴工作牌，文明用语，热情服务。严格遵守医保政策法规和医保服务协议，不得拒绝为参保人员提供医保服务。

-为参保人员提供优质、便捷的医保购药服务，设置专门的医保服务窗口，配备必要的设备和设施，确保医保结算工作的顺利进行。

-及时解答参保人员的医保咨询，耐心解释医保政策和费用结算问题。对参保人员的投诉和建议，要认真对待，及时处理，并将处理结果反馈给参保人员。

2.医保药品管理

-药品采购：严格按照医保药品目录进行药品采购，确保所采购的药品符合医保政策规定。选择信誉良好、资质齐全的药品供应商，签订药品采购合同，明确双方的权利和义务。加强对药品采购过程的监督管理，防止采购假冒伪劣药品和非医保药品。

-药品储存：按照药品储存要求，设置专门的医保药品储存区域，分类存放医保药品。定期对医保药品进行盘点和养护，确保药品质量安全。对近效期药品要及时进行处理，避免过期药品销售给参保人员。

-药品销售：严格按照医保政策规定销售医保药品，不得串换药品、以物代药。销售医保药品时，必须凭参保人员的医保处方或医保电子凭证进行销售，确保医保费用的合理支出。在销售医保药品时，要向参保人员提供药品销售凭证，注明药品名称、规格、数量、价格等信息。

3.医保费用结算管理

-费用结算流程：参保人员购药时，收银员应先验证参保人员的医保身份，核对医保信息的准确性。按照医保政策规定，对参保人员的医保费用进行结算，扣除医保报销部分，收取个人自付部分。结算完成后，打印医保结算票据和费用明细清单，交参保人员签字确认。

-费用审核与申报：每天对医保费用结算情况进行审核，确保医保费用结算的准确性和合规性。定期将医保费用结算数据上传至医保经办机构，申报医保费用。在申报医保费用时，要如实提供相关资料，不得虚报、瞒报医保费用。

-费用结算争议处理：如与医保经办机构在费用结算过程中发生争议，应及时与医保经办机构沟通协商，提供相关证据和资料，争取妥善解决争议。对医保经办机构的处理结果有异议的，可以按照规定程序申请行政复议或提起行政诉讼。

三、医保信息管理

1.医保信息系统管理

-配备专门的医保信息系统管理人员，负责医保信息系统的日常维护和管理。定期对医保信息系统进行检查和维护，确保系统的正常运行。及时更新医保信息系统中的药品目录、医保政策等相关信息，保证医保信息的准确性和及时性。

-加强对医保信息系统的安全管理，设置用户权限，严格控制用户操作。定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失和泄露。对医保信息系统的操作日志进行记录和保存，以备医保经办机构核查。

2.参保人员信息管理

-严格遵守参保人员信息保密制度，不得泄露参保人员的个人信息和医保信息。在收集、使用参保人员信息时，应征得参保人员的同意，并明确告知信息使用的目的、方式和范围。

-建立参保人员信息档案，记录参保人员的基本信息、购药记录、医保费用结算等信息。定期对参保人员信息进行整理和分析，为医保服务和