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医疗机构XXX人民医院（组织机构代码：XXXXXXXX-X）
住院病案首页
医疗付款方式：3
健康卡号：第次住院病案号：
2
姓名性别□1.男2.女出生日期年龄国籍中国
新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地籍贯民族
2
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话--
入院途径□21.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间入院科别病房转科科别
出院时间出院科别病房实际住院
门（急）诊诊断疾病编码：
入院入院
出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码
病情病情
主要诊断：其他诊断：
其他诊断：--
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：--疾病编码
病理号：--
药物过敏11.无2.有过敏药物：死亡患者尸检21.是2.否
2
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
3
科主任：主任（副主任）医师：主治医师：雷海燕住院医师：
责任护士：进修医师：实习医师：编码员：
病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师：质控护士：年月日
手术
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