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一、口述核心内容
主诉（主要不适）
简明描述最困扰你的症状（如“咳嗽3天，伴发热”）。
关键点：症状名称（如头痛、腹痛）、持续时间（如“持续2小时”或“间断发作1周”）。
症状细节描述
性质：疼痛是钝痛、刺痛、胀痛？咳嗽是否有痰（颜色、量）？
部位：疼痛或不适的具体位置（如“右下腹疼痛”）。
程度：用1-10分评分（如“头痛程度为7分”）。
时间规律：症状何时加重或缓解（如“夜间咳嗽加重”）。
伴随症状：是否合并其他不适（如发热伴寒战、腹泻伴呕吐）。
疾病发展过程
按时间顺序描述症状变化（如“3天前开始咽痛，次日出现发热，今天咳嗽加重”）。
是否自行用药或处理（如“服用布洛芬后体温暂时下降”）。
二、既往病史与相关情况
既往疾病
是否有慢性病（高血压、糖尿病等）、手术史、过敏史（药物/食物）。
近期是否患过其他疾病（如感冒、感染）。
用药情况
近期服用的药物（包括处方药、保健品、中药），需说明药名、剂量、频率。
是否有药物过敏或不良反应史。
生活习惯与环境
近期饮食、作息变化（如饮酒、熬夜）。
是否接触过传染病人、疫区旅居史（如近期去过登革热流行地区）。
职业或生活环境中的特殊暴露（如化学品接触、宠物饲养）。
家族史
家族中是否有遗传病或类似疾病（如肿瘤、心脏病）。
三、口述技巧与注意事项
重点突出
优先描述最严重或最明显的症状，避免冗长无关细节。
客观真实
不夸大或隐瞒症状（如吸烟、饮酒史需如实告知）。
携带资料
就诊时携带既往检查报告、病历本、正在服用的药物清单。
提问准备
提前写下想问医生的问题（如“是否需要检查？”、“饮食需注意什么？”）。
四、示例口述模板
“医生，我最近3天反复发烧，最高39℃，伴有咳嗽和黄色浓痰。今天开始感觉胸闷，稍微活动就喘气。2周前感冒过一次，自行吃了感冒药好转。我有高血压5年，平时服用氨氯地平，对青霉素过敏。家里孩子最近也在咳嗽。”
五、特殊情况补充
急症患者（如胸痛、呼吸困难）：立即说明症状严重性，请求优先处理。
儿童或老年人：家属需代为描述其饮食、精神状态、活动能力变化。
慢性病复诊：重点说明当前治疗的效果及新出现的问题。
通过清晰、有条理的口述，患者能帮助医生快速锁定病因，提高诊疗效率。医护人员也可根据上述流程主动询问，引导患者提供关键信息。
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