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医保统计信息管理制度

一、总则

（一）目的

为了加强医保统计信息管理，规范医保统计信息工作流程，提高医保统计信息质量，充分发挥医保统计信息在医保政策制定、基金管理、医疗服务监管等方面的重要作用，根据国家有关法律法规和医保管理相关规定，结合实际工作需要，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于负责医保业务的管理部门、经办机构以及与医保业务相关的定点医疗机构、定点零售药店等单位（以下简称“相关单位”）的医保统计信息管理工作。

（三）基本原则

1.真实性原则：医保统计信息应如实反映医保业务的实际情况，确保数据来源可靠、数据处理准确、数据结果真实。

2.准确性原则：统计指标的定义、计算方法和口径应明确统一，统计数据应精确无误，避免因数据误差导致决策失误。

3.完整性原则：涵盖医保业务的各个方面，包括参保人员信息、基金收支情况、医疗费用结算等，确保统计信息的全面性。

4.及时性原则：按照规定的时间节点及时收集、整理、报送和发布医保统计信息，以便为医保管理决策提供及时有效的支持。

5.保密性原则：严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及参保人员个人隐私和医保基金安全等敏感信息进行严格保密，防止信息泄露。

二、组织管理

（一）管理部门职责

1.负责制定医保统计信息管理制度、标准和规范，建立健全医保统计指标体系和统计报表制度。

2.组织、指导和监督相关单位开展医保统计信息工作，定期对统计信息工作进行检查和评估。

3.收集、汇总、分析和存储医保统计信息，为医保政策制定、基金管理和医疗服务监管等提供数据支持。

4.定期发布医保统计信息，向社会公开医保运行情况，接受社会监督。

5.协调与其他部门之间的医保统计信息共享和交换工作，促进信息资源的有效利用。

（二）经办机构职责

1.按照管理部门的要求，具体负责本辖区内医保统计信息的收集、整理、审核和报送工作。

2.建立健全本单位的医保统计信息管理台账，确保统计数据的可追溯性和准确性。

3.对定点医疗机构和定点零售药店报送的医保统计信息进行审核和评估，发现问题及时督促整改。

4.配合管理部门开展医保统计信息分析和调研工作，提供相关数据和资料。

（三）定点医疗机构和定点零售药店职责

1.设立专门的医保统计信息管理岗位，配备专人负责医保统计信息工作。

2.按照医保管理部门和经办机构的要求，准确、及时地收集、整理和报送本单位的医保统计信息。

3.建立健全本单位的医保统计信息管理制度，加强对医保统计信息的质量控制和安全管理。

4.配合医保管理部门和经办机构开展医保统计信息检查和调研工作，如实提供相关数据和资料。

三、统计指标与报表管理

（一）统计指标体系

1.管理部门应根据医保管理的需要，制定科学合理、全面系统的医保统计指标体系。统计指标应涵盖参保人员基本信息、参保缴费情况、就医结算情况、基金收支情况、医疗服务利用情况等方面。

2.统计指标的定义、计算方法和口径应明确统一，并根据医保政策和业务发展的变化及时进行调整和完善。

（二）统计报表制度

1.管理部门应建立健全医保统计报表制度，明确统计报表的种类、格式、报送时间和报送方式。

2.相关单位应按照规定的时间和要求，如实填报医保统计报表，并确保报表数据与原始记录、统计台账一致。

3.统计报表应经过单位负责人审核签字并加盖公章后报送，确保报表的真实性和合法性。

（三）报表审核与评估

1.经办机构应加强对定点医疗机构和定点零售药店报送的统计报表的审核工作，审核内容包括报表的完整性、准确性、逻辑性等。

2.对审核中发现的问题，经办机构应及时与报送单位沟通核实，要求其限期整改。

3.管理部门应定期对经办机构报送的统计报表进行评估，评估内容包括报表质量、报送及时性等，评估结果作为对经办机构工作考核的重要依据。

四、数据收集与整理

（一）数据收集方法

1.相关单位应建立健全医保统计信息收集制度，明确数据收集的渠道、方式和频率。

2.数据收集渠道包括医保信息系统、医疗机构信息系统、财务报表、统计台账等。

3.数据收集方式可采用手工录入、接口传输、数据导入等多种方式，确保数据收集的准确性和及时性。

（二）数据整理要求

1.对收集到的医保统计信息应进行及时、有效的整理，包括数据清洗、分类、汇总等。

2.数据整理应遵循统一的标准和规范，确保数据的一致性和可比性。

3.建立健全医保统计信息管理台账，对整理后的数据进行详细记录，便于数据的查询和追溯。

（三）数据质量控制

1.相关单位应建立数据质量控制机制，对数据收集、整理和报送过程中的各个环节进行质量监控。

2.加强对数据的审核和校验，采用逻辑检查、对比分析等方法，及时发现和纠正数据中的错误和异常。

3.定期对数据质量进行评估和分析，查找