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医院感染管理质量考核细则

医院感染管理是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节之一，直接关系到患者的康复与生命安全，也反映了医院的整体管理水平与医护人员的专业素养。为进一步规范医院感染管理工作，明确各部门、各环节的职责与要求，持续改进感染防控措施，降低医院感染发生率，特制定本考核细则。本细则旨在通过系统化、常态化的考核评估，推动医院感染管理工作的科学化、精细化与规范化建设。

一、总则

（一）考核依据

本细则以国家相关法律法规、部门规章、国家及行业标准与规范为根本遵循，结合本院实际情况与管理目标制定。

（二）考核目的

1.全面评估各科室、各部门医院感染管理工作的落实情况与成效。

2.及时发现医院感染管理工作中存在的薄弱环节与潜在风险。

3.督促相关责任主体落实感染防控职责，持续改进工作质量。

4.提升全院医务人员的医院感染防控意识与执行力。

5.为医院感染管理决策提供数据支持，优化资源配置。

（三）考核范围

本院各临床科室、医技科室、行政职能部门以及其他与医疗活动相关的部门和人员。

（四）考核原则

1.客观公正原则：以事实为依据，以标准为准绳，确保考核过程与结果的客观性、公正性。

2.标准统一原则：考核标准应具有一致性和可操作性，避免主观随意性。

3.注重实效原则：聚焦关键环节与核心指标，注重考核结果的实际应用与问题改进。

4.持续改进原则：将考核作为推动工作的手段，通过反馈、整改、追踪，形成管理闭环，促进持续提升。

二、考核内容与标准

（一）组织管理与制度建设（权重：XX%）

1.组织架构：科室是否成立医院感染管理小组，职责是否明确，是否定期开展工作。

2.制度执行：国家及医院制定的各项医院感染管理规章制度、操作流程在本科室的知晓率与执行情况。是否结合科室特点制定相应的感染防控措施并落实。

3.工作计划与总结：是否有本科室年度医院感染管理工作计划，并按计划实施；是否定期进行工作总结与分析。

4.会议与记录：科室感控小组会议是否定期召开，记录是否完整、规范。

（二）培训与教育（权重：XX%）

1.培训覆盖率：科室人员参加医院组织的院感知识培训的覆盖率与考核合格率。

2.科室培训：是否定期组织科内院感知识与技能培训，内容是否实用，形式是否多样。

3.知识掌握：医务人员对本职岗位相关的院感知识、核心制度、操作技能的掌握程度（可通过提问、现场考核等方式评估）。

4.新职工/进修/实习人员培训：是否对新入科人员进行针对性的院感知识岗前培训并考核。

（三）重点环节感染防控（权重：XX%）

1.手卫生：

*手卫生设施配置是否符合要求（洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等）。

*医务人员手卫生依从性、正确率。

*手卫生知识知晓率。

2.消毒与灭菌：

*诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，记录是否完整。

*消毒剂的选择、配制、使用与更换是否符合规定。

*环境物体表面清洁与消毒的频次、方法是否正确。

*紫外线灯、生物监测等消毒灭菌效果监测是否按规定执行。

3.医疗废物管理：

*医疗废物分类、收集、包装、标识、转运、暂存是否符合规范。

*医疗废物登记记录是否完整、准确。

4.抗菌药物合理使用：

*严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理选用抗菌药物。

*限制使用级与特殊使用级抗菌药物的使用管理是否规范。

*多重耐药菌感染患者抗菌药物使用的合理性。

5.重点部门管理：（手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜中心、检验科、消毒供应中心等）

*布局流程是否符合感染控制要求。

*各项规章制度与操作流程的落实情况。

*空气质量、物体表面、医务人员手等环境卫生学监测是否达标。

6.多重耐药菌感染防控：

*多重耐药菌的监测、报告是否及时。

*接触隔离措施的落实情况（如床旁标识、个人防护用品使用、专用物品等）。

*患者转出/出院后终末消毒是否彻底。

7.职业暴露防护：

*职业暴露预防措施的落实（如标准预防的执行）。

*职业暴露应急预案与处理流程是否清晰，发生职业暴露后是否及时规范报告与处理。

*个人防护用品（PPE）的配备、使用是否符合要求。

（四）监测与报告（权重：XX%）

1.医院感染病例监测：

*医院感染病例的主动监测与上报率、及时率、准确率。

*医院感染暴发的识别、报告与处置流程是否规范。

2.目标性监测：是否配合医院感染管理科完成各项目标性监测工作，数据上报是否及时准确。

3.监测数据利用：是否对本科室医院感染监测数据进行分析、反馈，并用于改进工作。

三、考核方法与程序

（一）考核组织

医院感染