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卫生院老年人健康管理工作手册（标准版）

第1章总则

1.1工作目标

1.2工作原则

1.3工作范围

1.4组织架构

第2章健康管理对象

2.1对象界定

2.2对象分类

2.3对象信息管理

第3章健康管理流程

3.1评估与筛查

3.2健康档案建立

3.3风险评估

3.4干预措施

第4章健康教育与宣传

4.1教育内容

4.2宣传方式

4.3教育效果评估

第5章健康体检管理

5.1体检项目设置

5.2体检流程规范

5.3体检结果反馈

第6章常见病管理

6.1高血压管理

6.2糖尿病管理

6.3心血管疾病管理

第7章用药管理

7.1用药指导

7.2用药监测

7.3用药不良反应处理

第8章饮食与运动指导

8.1饮食原则

8.2运动建议

8.3生活习惯指导

第9章心理健康服务

9.1心理评估

9.2心理咨询

9.3心理干预

第10章健康随访管理

10.1随访计划制定

10.2随访方式选择

10.3随访效果评估

第11章质量管理与监督

11.1质量标准

11.2监督机制

11.3持续改进

第12章信息化管理

12.1系统功能

12.2数据安全

12.3系统维护

第1章总则

1.1工作目标

1.1.1提升老年人健康水平，降低慢性病发病率。通过系统管理，使辖区内65岁以上老年人健康档案完整率达95%以上。

1.1.2控制主要健康风险因素，如高血压、糖尿病等。目标是高血压患者血压控制率不低于75%，糖尿病患者血糖达标率不低于70%。

1.1.3加强健康教育和干预，提高老年人自我管理能力。通过年度健康体检和随访，确保85%的老年人了解自身健康状况。

1.1.4优化资源配置，提升卫生院服务效率。实现每名老年人每年至少接受一次健康管理服务，包括体格检查、生活方式指导等。

1.2工作原则

1.2.1以预防为主，综合干预。优先开展健康筛查，对高风险人群进行早期干预，避免疾病进展。

1.2.2注重公平与效率，确保服务可及性。针对行动不便的老年人，提供上门服务或简化流程，缩短等候时间。

1.2.3强化医防协同，整合资源。与社区卫生服务中心、疾控机构联动，共享数据，形成管理闭环。

1.2.4尊重个体差异，个性化服务。根据老年人年龄、健康状况制定差异化健康管理方案，避免“一刀切”。

1.3工作范围

1.3.1健康档案管理。建立并动态更新老年人健康档案，包括基本信息、病史、体检结果等，确保数据准确率98%以上。

1.3.2健康监测。每年组织一次全面健康体检，重点监测血压、血糖、血脂、肝肾功能等指标。

1.3.3疾病干预。对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，包括用药指导、复诊提醒、并发症筛查等。

1.3.4健康教育。通过讲座、宣传册、社区活动等方式，普及合理膳食、适量运动等健康知识，每年覆盖至少80%的老年人。

1.4组织架构

1.4.1成立卫生院老年人健康管理工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长负责日常协调，成员包括医务科、防保科、护理部等科室负责人。

1.4.2设立健康管理科，配备专职健康管理师3-5名，负责档案管理、体检安排、随访等工作。

1.4.3确定各科室职责：医务科负责临床诊断与治疗，防保科负责流行病学监测，护理部负责健康教育和基础护理服务。

1.4.4建立督导机制，每月召开工作会议，评估工作进展，解决实际问题，确保各项任务落实到位。

2.健康管理对象

2.1对象界定

-基本定义：健康管理对象是指在本卫生院服务范围内，年龄达到一定标准，并需要进行系统健康监测、评估和干预的老年人群体。

-年龄标准：主要对象为年满65周岁及以上常住居民，可根据当地实际情况适当调整下限年龄。

-纳入条件：包括但不限于有健康需求、能够配合管理、无严重认知障碍影响评估者。

-排除情况：已确诊晚期癌症、终末期器官衰竭等无需长期健康管理的特殊情况者。

-特殊情况：60-64岁有慢性病或高风险因素的居民可酌情纳入。

2.2对象分类

-按年龄细分：65-74岁为轻度管理组，75-84岁为中度管理组，85岁以上为重度管理组。

-按健康状态分：健康老年人、慢性病管理者和高风险人群三类。

-按疾病类型分：心血管疾病组、糖尿病组、呼吸系统疾病组等。

-按功能状态分：完全自理、部分自理和失能老人三个等级。

-按管理需求分：常规管理、重点管理和紧急干预三级。

2.3对象信息管理

-信息采集内容：包括基本信息、健康档案、危险因素、干预措施、随访记录等。

-系统录入要求：采用统一编码标准，确保信息完整性和可追溯性。

-数据更新