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腹痛病例讨论

腹痛是临床实践中最常见也最具挑战性的主诉之一。其病因繁杂，从良性的功能性消化不良到危及生命的急腹症，跨度极大，对临床医生的判断力和综合分析能力提出了极高要求。本文将通过一个模拟的腹痛病例，深入探讨其诊断思路、鉴别要点及处理原则，旨在为临床同仁提供一些有益的参考。

病例摘要

患者基本情况：女性，育龄期，因“持续性下腹痛6小时，加重伴恶心2小时”入院。

主诉：下腹痛6小时，加重伴恶心2小时。

现病史：患者入院前6小时无明显诱因出现下腹部疼痛，初始为隐痛，位于脐周，程度尚可忍受，无放射痛。患者自行口服“胃药”（具体不详）后症状未缓解。2小时前腹痛加剧，转为持续性绞痛，主要集中于右下腹，伴恶心，未呕吐，无腹泻、便秘，无停止排气排便。发病以来，精神欠佳，未进食，尿量尚可。月经规律，末次月经为X周前（具体日期患者自述不清，否认近期有性生活史，此点需警惕并后续核实）。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：T37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。心肺听诊无明显异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛明显，伴轻度反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，约2-3次/分。

辅助检查（急诊初步）：

*血常规：WBC13.5×10^9/L，N82%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L。

*尿常规：未见明显异常，尿HCG（-）（已确认）。

*腹部立位平片：未见膈下游离气体及液气平面。

初步评估与鉴别诊断思路

该患者为年轻女性，急性起病，以“转移性右下腹痛”为主要特点（初始脐周，后固定右下腹），伴低热、白细胞及中性粒细胞升高，查体右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。这些特征高度提示急性阑尾炎的可能。然而，临床思维的严谨性要求我们不能仅凭此就仓促定论，必须进行全面的鉴别诊断，尤其是对于育龄期女性，需警惕妇科急症等“模拟阑尾炎”的情况。

一、首先考虑的最可能诊断：急性阑尾炎

支持点：

*典型的转移性右下腹痛病史。

*低热，白细胞及中性粒细胞升高，提示感染。

*右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、肌紧张，符合急性炎症刺激腹膜的体征。

*肠鸣音减弱，也可见于腹膜炎早期。

需警惕的不典型表现或需进一步明确的点：

*患者月经史自述不清，虽尿HCG阴性，但需再次确认末次月经时间及性生活史的真实性，以排除宫外孕等疾病。

*部分急性阑尾炎，尤其是位置变异者（如盆位、盲肠后位），其压痛部位及伴随症状可能不典型。

二、需重点排除的危及生命的疾病：

1.异位妊娠破裂（宫外孕）：对于育龄期女性，任何下腹痛都必须首先排除宫外孕。虽然患者否认性生活史且尿HCG阴性，但病史采集可能存在隐瞒或记忆偏差。宫外孕破裂出血可表现为下腹痛，若出血量多可伴休克，但早期或未破裂时也可表现为类似阑尾炎症状。尿HCG阴性有一定排除价值，但并非100%，必要时需结合血β-HCG及超声检查。

2.卵巢囊肿蒂扭转/破裂：突发一侧下腹痛，可伴恶心呕吐。体征可表现为下腹部压痛，有时可触及包块。超声检查是重要的鉴别手段。

3.急性肠系膜动脉栓塞/血栓形成：腹痛剧烈，多位于脐周或上腹部，呈持续性，可伴有恶心呕吐、腹泻或便血。早期体征可不明显，与剧烈腹痛不成比例，病情进展快，可出现休克。患者无房颤等易栓病史，相对可能性较低，但需警惕。

4.主动脉夹层：腹痛剧烈，撕裂样，可向腰背部放射，血压多升高。患者血压正常，疼痛性质为绞痛，非撕裂样，可能性小，但对于腹痛剧烈者需谨记。

三、其他常见的鉴别诊断：

1.急性胃肠炎：多有不洁饮食史，常伴恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，腹痛部位不固定，多为阵发性绞痛，肠鸣音活跃或亢进。该患者无腹泻，肠鸣音减弱，查体有肌紧张，不太支持。

2.急性胆囊炎/胆石症：疼痛多位于右上腹，可向右肩背部放射，常伴发热、黄疸（如梗阻），Murphy征阳性。患者疼痛部位在右下腹，故可能性小，必要时超声可鉴别。

3.输尿管结石：突发腰腹部绞痛，向会阴部或腹股沟区放射，可伴血尿。患者尿常规未见红细胞，疼痛部位及性质不完全符合，但仍需超声排除。

4.急性盆腔炎：多见于性活跃女性，可有发热、下腹痛、阴道分泌物增多、宫颈举痛等。疼痛可双侧或单侧。该患者需妇科检查协诊。

5.梅克尔憩室炎：临床表现与急性阑尾炎极为相似，术前难以鉴别，多在手术中发现。

6.克罗恩病急性发作：可有腹痛、腹泻、发热等，多为慢性病程急性加重，常有既往史。患者为首次发作，需结合病史及影像学。

进一步检查与结果分析

基于上述分析，为明确诊断，需