2025ACR适宜性标准：肺栓塞PPT课件.pptxVIP

2025ACR适宜性标准：肺栓塞，已知血凝块解读精准诊疗，守护生命健康

目录第一章第二章第三章概述与背景诊断标准与评估影像学检查适宜性

目录第四章第五章第六章抗凝治疗策略特殊情境管理随访与预防

概述与背景1.

肺栓塞的定义与流行病学肺栓塞（PE）是指血栓或其他栓子阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍的临床综合征，常见栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT）。病理生理学定义每年发病率约为每10万人60-120例，住院患者中PE相关死亡率高达10%-30%，且随年龄增长风险显著上升。全球流行病学数据长期卧床、恶性肿瘤、手术或创伤患者、妊娠期女性及遗传性易栓症患者是PE的高发人群，需加强筛查和预防。高危人群特征

急性与慢性血栓的鉴别急性血栓表现为血管充盈缺损、管腔扩张及右心负荷增加，而慢性血栓多伴血管壁增厚、钙化或侧支循环形成，影像学动态对比至关重要。血栓负荷评估通过CT肺动脉造影（CTPA）量化血栓阻塞范围（如Qanadli指数），可预测患者预后并指导治疗强度选择。合并症关联分析已知血凝块可能提示潜在恶性肿瘤或自身免疫性疾病，需结合D-二聚体、肿瘤标志物等进一步排查。治疗决策影响抗凝疗程（3个月vs长期）需综合评估血栓复发风险、出血风险及患者依从性，个体化制定方案知血凝块的临床意义辨析

标准强调放射科、急诊科与血液科协作，确保从诊断到治疗的全程管理规范化。多学科协作需求ACR标准基于Meta分析、随机对照试验及专家共识，整合最新证据（如低剂量CTPA应用、直接口服抗凝药疗效数据）。循证医学依据针对疑似PE患者过度检查（如非必要CTPA）或漏诊问题，标准旨在优化影像学检查选择（如Wells评分联合D-二聚体初筛）。临床实践痛点ACR适宜性标准制定背景

诊断标准与评估2.

急性肺栓塞最常见的症状为突发性呼吸困难和胸痛（尤其是胸膜炎样疼痛），需结合氧饱和度下降、心动过速等体征综合判断。呼吸困难与胸痛出现低血压、休克或心脏骤停提示高危肺栓塞，需紧急干预，此时影像学评估应优先选择床旁超声心动图或急诊CTPA。血流动力学不稳定通过CTPA或超声心动图检测右心室扩张、室间隔偏移或三尖瓣反流，是区分中高危与低危患者的关键。右心功能评估肿瘤、近期手术、长期制动或遗传性易栓症患者需更高警惕，此类人群复发风险显著增加。合并症与易栓因素临床表现与风险分层要点

年龄校正临界值对50岁以上患者，采用“年龄×0.01mg/L”作为D-二聚体临界值（如70岁患者为0.7mg/L），可减少假阳性并降低不必要的CTPA检查。低临床概率患者筛查仅推荐用于临床可能性低（如Wells评分≤4或修订版Geneva评分≤5）的患者，阴性结果可安全排除肺栓塞。肿瘤患者限制因肿瘤本身可能导致D-二聚体升高，指南明确不推荐将其用于肿瘤患者的肺栓塞诊断，避免误导临床决策。D-二聚体检测适用场景

Wells评分核心条目包括临床深静脉血栓症状（如下肢肿胀）、咯血、心率＞100次/分、既往肺栓塞/深静脉血栓史等，总分＞6分提示高概率。修订版Geneva评分优势无需依赖医生主观判断（如“肺栓塞比其他诊断更可能”），更适合急诊科快速评估，总分≥11分需进一步影像学确认。联合YEARS模型优化流程对妊娠或产后患者，结合YEARS模型（咯血、肺栓塞为首要诊断、深静脉血栓体征）可减少50%以上的CTPA使用。动态评分价值对疑似复发患者，需重新进行评分而非依赖既往结果，因残留血栓或新发病变可能改变临床概率。Wells评分与修订版Geneva评分应用

影像学检查适宜性3.

CT肺动脉造影（CTPA）首选指征CTPA凭借亚毫米级空间分辨率，可清晰显示肺动脉主干至亚段分支的血栓充盈缺损，对急性PE的诊断敏感性达83%~94%，特异性达96%~100%，是当前一线影像学手段。高分辨率诊断优势双能量CT（DECT）可同步生成肺灌注血容积图（PBV），量化灌注缺损范围，与V/Q扫描的一致性达κ=0.80，尤其适用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的早期筛查。多模态评估能力CTPA可同时评估纵隔结构、肺实质病变（如肺炎、肺水肿）及其他血管异常（如主动脉夹层），为临床提供一站式鉴别诊断支持。快速排除合并症

低辐射剂量优势V/Q扫描的辐射暴露量（1.5~2.5mSv）显著低于CTPA（3~5mSv），尤其适合需重复检查的年轻女性或儿童患者。慢性血栓评估价值V/Q扫描对慢性血栓栓塞性疾病（CTEPD）的灌注缺损模式具有特征性表现，如肺段/亚段不匹配缺损，可作为长期随访的基线影像。技术局限性非诊断性结果率较高（约25%~50%），尤其在合并COPD或肺实质病变时，需结合临床判断或进一步检查。通气/灌注扫描（V/Q）适用条件

约50%的PE患者合并下肢DVT，超声检查股静脉、腘静脉的血流信号及压缩