CNAS-AL05 2009 实验室生物安全认可申请书.docxVIP

CNAS—AL05

实验室生物安全认可申请书

ApplicationforLaboratoryBio-safetyAccreditation

实验室名称：

申请日期：年月日

中国合格评定国家认可委员会

二〇〇九年六月

填表须知

1.应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2．页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第页，共页”。

3．在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。

4．本申请书未经实验室法定代表人或被授权人签名及申请认可实验室盖章无效。

5．本申请书适用于复评审的申请。

实验室声明

1.本实验室同意申请中国合格评定国家认可委员会（以下简称CNAS）实验室生物安全认可；

2.本实验室已完全理解并同意遵守CNAS实验室生物安全认可规则和相关政策的规定；

3.本实验室愿意向CNAS提供认可评审所需的任何信息和资料，并为其真实性负责；

4.本实验室愿意为评审工作提供方便；

5.本实验室保证不论评审结果如何，均按规定向CNAS交付有关的认可费用。

申请认可实验室法定代表人/授权代表签名：

申请认可实验室盖章：

年月日

CNAS-AL05：2009第1页共14页

实验室认可申请书

一、实验室概况（本栏须以中英文填写）

一、实验室概况（本栏须以中英文填写）

名称：

NameofLaboratory：

地址：

Address:

电话（Tel）：

传真（Fax）：

邮政编码（Postcode）：

网址（Website）：

电子信箱（E-mail）：

负责人：

职务：

电话（Tel）：

PersoninCharge：

Position：

联系人：

职务：

电话（Tel）：

ContactPerson：

Position：

实验室所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验室名称）：

NameofLegalEntity(IfdifferentfromtheNameofLaboratory)：、

法定代表人：

职务：

电话（Tel）：

LegalRepresentative：

Position：

二、申请类型

□初次评审

四级实验室适用：

□设计文件评审；□安装后关键设备评审；

□实验室试运行评审；□管理体系及运行评审.

□复评审（原证书号：有效期：至）

□变更（原证书号：有效期：至）

□其它（请说明）：

2009年06月22日发布2009年07月01日实施

CNAS-AL05：2009第2页共14页

2009年06月22日发布2009年07月01日实施

三、认可依据

□CNAS-CL05实验室生物安全认可准则

□其他（请注明）

四、实验室基本信息

实验室生物安全级别：

□BSL-1

□ABSL-1

□BSL-2

□ABSL-2

□BSL-3

□ABSL-3

□BSL-4

□ABSL-4

三级和四级生物安全实验室还要在以下四种情况作出选择：

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.1规定的实验室

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.2规定的实验室

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.3规定的实验室

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.4规定的实验室

实验室设施特点：

□固定的□离开固定设施的