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赔偿协议书
甲方(赔偿义务人):
名称:________________________
统一社会信用代码/身份证号:________________________
法定代表人/负责人:________________________
地址:________________________
联系电话:________________________
乙方(赔偿权利人):
姓名:________________________
身份证号:________________________
地址:________________________
联系电话:________________________
鉴于乙方于____年____月____日因[具体事件原因,如甲方经营场所设施故障导致乙方摔伤、甲方员工操作失误致使乙方财产受损等]遭受人身伤害/财产损失,双方就此次事件的赔偿事宜,经平等、自愿、充分协商,依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规,达成如下协议,以资共同遵守。
一、事件经过确认
____年____月____日____时____分许,在[事件发生地点,如XX市XX区XX路XX号甲方商场XX楼层、XX市XX县XX工地甲方施工区域等],因[详细说明事件发生的直接原因,如甲方未及时对破损的地面瓷砖进行维修且未设置警示标志,导致乙方行走时不慎滑倒;甲方运输货物的车辆违规倒车,碰撞到乙方停放的车辆,造成乙方车辆车身多处受损等],导致乙方出现[具体人身伤害情况,如腿部骨折、头部外伤、全身多处软组织挫伤等]/[具体财产损失情况,如车辆车身凹陷、车窗破碎、随身携带的笔记本电脑损坏等]。事件发生后,甲方[是否采取了紧急处理措施,如立即将乙方送往XX医院救治、安排人员对乙方受损财产进行初步清点等],乙方[是否配合甲方进行事件调查、是否及时进行伤情治疗或财产定损等]。双方对上述事件经过均无异议,确认该事件的发生与甲方的[过错行为,如管理疏忽、操作不当、设施维护不到位等]存在直接因果关系。
二、赔偿范围及金额
经双方协商一致,甲方同意就乙方因本次事件所遭受的全部损失承担赔偿责任,赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金(如构成伤残)、残疾辅助器具费(如需要)、丧葬费(如涉及死亡)、死亡赔偿金(如涉及死亡)、被扶养人生活费(如需要)、财产损失赔偿金及精神损害抚慰金等。具体赔偿项目及金额如下:
(一)医疗费
乙方因本次事件受伤,在[医院名称,如XX市第一人民医院、XX县中医院等]接受治疗,共产生医疗费合计人民币____元(大写:____元整)。该费用包括门诊费、住院费、检查费、化验费、手术费、药品费、治疗费及其他与治疗相关的费用(具体费用明细详见附件一《乙方医疗费票据及费用清单》)。甲方确认上述费用均为乙方因本次事件产生的必要、合理医疗支出,同意全额赔偿。
(二)误工费
1.乙方因本次事件受伤需要停工治疗/康复,无法正常工作,产生误工费。乙方受伤前的工作情况为:[如在XX公司担任XX岗位,月工资为人民币____元;或从事XX个体经营,近一年平均月收入为人民币____元;或为无固定职业者,参照XX行业上一年度职工平均工资计算,即月平均收入为人民币____元等](具体工作及收入证明材料详见附件二《乙方工作及收入证明》,包括劳动合同、工资银行流水、营业执照、完税证明等)。
2.经双方根据乙方的伤情及医疗机构出具的意见(详见附件三《医疗机构出具的休息证明》),确认乙方的误工期限为____天(自____年____月____日起至____年____月____日止)。
3.误工费计算标准及金额:按照乙方受伤前的日平均收入____元(月收入÷30天)计算,误工费总额为人民币____元(大写:____元整)(计算公式:日平均收入×误工天数)。甲方同意按照上述金额足额赔偿乙方误工费。
(三)护理费
1.乙方因本次事件受伤,[如伤情严重导致生活不能自理,需要专人护理;或医疗机构出具意见建议需要护理等],产生护理费。护理情况为:[如住院期间由专业护工护理,出院后由家属护理;或全程由专业护工护理等]。
2.护理期限:经双方根据乙方的伤情及医疗机构出具的意见(详见附件四《医疗机构出具的护理建议证明》),确认乙方的护理期限为____天(其中住院期间护理____天,出院后护理____天;或自____年____月____日起至____年____月____日止)。
3.护理费计算标准及金额:
如为专业护工护理:参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准,日护理费为人民币____元,护理费总额为人民币____元(大写:____元整)(计算公式:日护理费标准×护理天数)(护工服务协议及费用票
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