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基于腹壁张力和筋膜锁定缝合的肠造口技术（全文）

摘要?

肠造口手术技术细节尚无统一标准，外科学教材中的手术原则存在较大异质性。在回顾腹壁结构和腱膜的精细解剖基础上，结合作者们的实践经验，尝试提出一种基于腹壁张力和筋膜锁定缝合的肠造口技术。技术操作细节为：（1）临时性造口选择右腹直肌外缘，永久性造口选择左侧腹直肌内促进粘连；（2）皮肤行适合尺寸的圆形开孔（临时性也可一字型），皮下组织和深筋膜行钝性分离；（3）沿腹外斜肌腱膜纤维方向切开筋膜层，钝性扩开肌肉组织，腹横筋膜层水平切开小口后，扩张腹壁隧道至适合尺寸，临时性造口肠袢能恰好无阻力地提出腹壁为适宜，永久性造口稍有阻力为适宜，但均不要预留运针空间以免致死腔形成；（4）永久性造口可考虑在筋膜切线两端单纯或8字锁定缝合，避免慢性筋膜撕裂；（5）肠壁提出后，与皮肤简单固定4~8针；通常临时性回肠造口黏膜可自行翻出，无需外翻缝合；永久性造口可视情况黏膜外翻缝合。理论上讲，该技术可降低术后短期并发症和远期造口疝的发生率。期待能够在未来的研究中，验证该技术的安全性和有效性。

无论临时性或永久性肠造口，均同时存在3种非正常生理改变，即腹壁新鲜切口、腹壁缺损和肠管污染源（粪便），所有造口并发症均可归因于此。外科医生普遍寄希望通过造口治疗师（enterostomytherapist，ET）的补救性干预来减少并发症，或通过造口补片等复杂手段来预防疝发生。遗憾的是，多项比较造口手法或预置补片预防造口疝的临床研究，均未得出阳性结果[1-3]。在各医院和医生间，造口技术和预防措施也存在巨大差异，相关技术细节和规范化培训则少被探讨和关注。随着低位保肛手术的开展，保护性造口日渐增多，造口并发症更是医、护、患三方均无法回避的问题。

2014年以来，北京大学肿瘤医院胃肠中心造口病区在国内多次分享“基于腹壁张力的肠造口技术”的相关经验，获得了学界一定的认可[4]。本文谨慎地提出一种有可能更好地预防造口旁疝、显著减少造口并发症的理论假说和配套手术流程，并期待通过临床实践和研究数据得到验证。

肠造口技术的异质性

肠造口制作是胃肠外科基本技术，术者的经验主要来自于师徒式教学传承或参考手术图谱和书籍。但作者总结常见或经典的外科图谱书籍中关于造口技术的原则和细节，竟然发现均不完全一致；以永久性结肠造口为例，甚至在同一套图书不同分册中也会存在差异；同时，部分手法对腹壁筋膜结构破坏较大[5-11]。

造口技术可进一步细化为以下几个阶段：腹壁皮肤及皮下组织的切除、筋膜的切开、肌肉的分离或离断、造口肠管提出或固定。这些流程提示，造口手术并不是一项简单操作，也不如腹腔镜手术般可视化、易培训。

二、腹壁筋膜的解剖结构和造口并发症的关系

形成腹壁强度，最主要的因素是立体的筋膜张力。Askar[12]早在1977年就对腹壁筋膜细微结构进行研究，发现腹壁张力沿着筋膜纤维方向传递，而不是均匀分布。例如前鞘（腹外斜肌腱膜）的纤维大致是从白线向外上方45°至肋弓，或穿越白线向对侧外下45°方向延展至后方腹内斜肌腱膜；而腹横筋膜纤维则接近水平分布。多层次立体结构维持了腹壁张力的强度，造口手术则要尽力确保这些结构完整，或至少保证强度最大的腹外斜肌腱膜层纤维完整。见图1。

图1腹壁筋膜纤维的方向示意图[12]?1A.腹外斜肌腱膜的纤维方向为白线向外上方45°至肋弓，穿过白线延伸至对侧腹内斜肌腱膜；1B.腹横筋膜的纤维结构示意图，更接近水平分布

腹壁疝形成通常是慢性过程，急性改变仅发生在少数临床场景。笔者曾在数例老年女性急诊Trocar疝的会诊手术中观察到腹壁筋膜的急性撕裂，并推测这种纤维离断和慢性疝的形成密切相关。在常见的腹正中外科切口中，并不容易观察到腹壁筋膜的纤维结构，但是如果使用分离钳多次、细致地扩开深筋膜，在中老年患者均可观察到腹外斜肌腱膜的纤维结构，见图2。如果采用十字型筋膜切开，显然筋膜纤维会被离断，腹壁张力会被破坏，术后远期疝的形成不可避免。值得注意的是，咳嗽、下蹲等使腹壁张力增加的动作，会收紧腹壁肌肉和筋膜，如能保持纤维的完整性，则疝的高危因素恰好可成为促进造口紧密粘连的保护性因素。腹内斜肌腱膜、腹横筋膜和腹膜的结构对于疝的预防同样重要，但从手术操作来看，腹外斜肌腱膜容易缝合锁定，而肌肉深处的腹内斜肌腱膜、腹横筋膜和腹膜则难以加固，如创造充分的运针空间，则往往腹壁开孔过大，且加固过程容易损伤肌肉纤维引起出血。

注：造口制作中，精细解剖下可以分辨腹壁筋膜纤维走行，通常为腹部中线向外上方45°延展至肋弓；如切断上述纤维结构，尤其是十字型切开，则将完全丧失造口投影区的腹壁张力；适宜的筋膜切开方式为图中双箭头所示：延纤维方向切开而不切断，则造口提出后腹壁张力仍持续存在

图2???术中观察腹外斜肌腱膜的纤维结构（王林供图）

2021年，丁永斌