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肝移植术中液体管理完整版

自1963年美国学者ThomasStarzl完成世界上首例肝移植术，历经半个世纪的发展，肝移植已经成为治疗终末期肝病（ESLD）的常规手段1。ESLD患者常常合并感染、内环境紊乱、凝血功能障碍、呼吸衰竭、脑水肿及肝肾综合征等多器官功能障碍2，这些都进一步增加了肝移植手术风险。同时针对肝移植手术的复杂性，无肝前期、无肝期、新肝期各具特点的循环改变，肝移植围手术期优化血流动力学管理对于围术期管理至关重要。

低中心静脉压在肝切除术中的价值

既往多项研究表明，控制性低中心静脉压(CVP)可以减少肝切除术期间的失血量。一项系统回顾和meta分析3纳入18项随机对照试验（RCT）共计1,285名患者，旨在探讨低CVP在接受肝切除术患者中的有效性和安全性。结果显示，低CVP组患者的失血量显著低于对照组（MD=-311.92mL，95%CI[-429.03，-194.81]；P0.001）（图1），输血量和需要输血的患者数也显著降低（P0.001）。此外，术后前五天，低CVP组患者的丙氨酸转氨酶水平显著降低。两组的并发症发生率相似。表明低CVP在肝切除术中安全性良好。

图1.肝切除术失血量：低CVPvs无干预

CVP可间接反映游离肝静脉压，肝切除术中维持低CVP可通过促进肝静脉流出减少术中失血。然而，针对非移植肝胆手术建立的低CVP方案是否应推广到肝移植尚有争议，因为肝硬化患者门静脉和肝静脉血流量减少，易发生肾功能衰竭。既往多项研究结果显示，维持低CVP有助于减少肝移植无肝前期和肝切除术期间的术中失血，但对肾脏并发症的影响仍存在争议（图2），提示需要考虑可能由低CVP相关的低血容量引起的肾脏并发症。此外，低CVP并不能保证新肝期对肝移植物的保护。因此，整体而言，维持低CVP对肝移植有益，但应始终注意肾脏保护4。

图2.肝移植中维持低CVP对临床结局的影响

限制性液体治疗策略的临床获益

一项系统研究回顾5评估了围手术期限制性液体治疗策略与开放性液体治疗策略对成人肝移植受者术后结局的影响，共纳入7项RCT（其中5项为术中试验）和29项观察性研究，主要结局是急性肾损伤（AKI），次要结局是出血、死亡率和其他术后并发症。结果显示，术中限制性液体治疗策略对AKI发生风险无明显影响，但对失血量、机械通气时间、ICU停留时间、肺部并发症等其他临床结局有保护作用。（图3）

图3.限制性液体治疗策略vs开放性液体治疗策略

终末期肝病患者的血流动力学特点

值得注意的是，肝病患者具有特殊的血流动力学状况。肝移植受者的冠状动脉疾病患病率高于普通人群，其他需要识别和管理的重要心脏疾病包括肝硬化性心肌病、门脉性肺动脉高压、心力衰竭和血栓栓塞。随着时间的推移，肝病患者会出现心脏收缩和舒张功能障碍。这些患者还具有内脏和显著的外周血管扩张，并伴有肾素-血管紧张素-醛固酮轴的激活，这会导致右心室、肺动脉和左心房容量超负荷和压力升高6。图4列出了终末期肝病患者心血管病理生理学的其他变化。

图4.终末期肝病的心血管病理生理学

由于慢性血管舒张会降低心脏后负荷，使患者在静息条件下进行代偿，因此肝硬化患者的心力衰竭体征和症状可能会被掩盖。然而，这种肝硬化性心肌病可能会在心血管应激条件下（例如在肝移植期间）暴露出来。此外，肝移植后血管张力迅速恢复正常，随之而来的静脉回流增加可进一步升高右侧压力并诱发急性心力衰竭。因此，在围手术期谨慎优化血流动力学指标至关重要6。

《终末期肝病患者肝移植期间的血流动力学不稳定：ILTS、LICAGE和SATA共识文件》7对终末期肝病患者血流动力学不稳定（HDI）的原因进行了汇总，主要包括前负荷降低、全身血管阻力降低、心肌功能受损以及术后再灌注综合征等。（图5）

图5.终末期肝病HDI的诱因

对于肝移植期间的液体管理，该共识文件推荐使用限制性液体治疗策略。同时指出，在肝移植无肝前期与腹水引流相关的HDI管理中应考虑给予白蛋白；在肝移植期间使用白蛋白可以潜在地改善血流动力学而不会使门静脉循环超负荷7。《肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南（2025版）》明确指出限制性液体管理、偏低的中心静脉压水平获益更多，但应避免血容量不足8。

个体化治疗：不同心脏背景下的液体管理

尽管从整体而言，肝移植患者应接受限制性液体治疗，但对于不同患者，要结合临床情况进行有针对性的方案调整。在肝硬化性心肌病背景下减少前负荷可以防止心肌功能恶化，?对于伴肥厚型心肌病和左心室流出道梗阻的不稳定患者，应进行容量复苏、后负荷支持和使用负性肌力药物，避免使用血管收缩药物7。

基于此，EcaterinaScarlatescu提出，肝移植患者应接受目标导向液体治疗：基于客观目标（即血流动力学参数）确定液体量；通过实现可测量的最佳血流动力学