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医院医保基金使用内部管理制度范文(通用5篇)

第一篇

为加强医院医保基金使用管理，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际情况，制定本内部管理制度。

一、组织管理

成立医保基金使用管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、财务科、医保办、各临床科室负责人等。领导小组负责统筹协调医院医保基金使用管理工作，制定医保基金使用管理目标和计划，定期召开会议，研究解决医保基金使用管理中的重大问题。

医保办作为医保基金使用管理的日常工作机构，负责具体组织实施医保政策宣传、医保费用审核、医保信息系统维护等工作。各临床科室设立医保联络员，负责本科室医保政策宣传、医保费用管理等工作。

二、医保政策宣传与培训

1.宣传：通过医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销标准等内容。在医院门诊、住院大厅等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人解答参保人员的疑问。

2.培训：定期组织医务人员参加医保政策培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。培训内容包括医保政策法规、医保费用结算办法、医保服务协议等。新入职医务人员必须参加医保政策岗前培训，经考核合格后方可上岗。

三、医保费用审核管理

1.事前审核：医保办在参保人员办理住院登记时，对其参保身份进行核实，确保参保人员身份真实、有效。同时，对参保人员的住院指征进行审核，严格掌握住院标准，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。

2.事中审核：医保办定期对在院参保患者的医疗费用进行审核，重点审核医疗服务项目的合理性、收费的准确性、药品使用的规范性等。发现问题及时与临床科室沟通，督促其整改。临床科室应积极配合医保办的审核工作，提供相关病历资料和费用明细。

3.事后审核：参保患者出院后，医保办对其住院费用进行全面审核。审核内容包括病历资料的完整性、医疗费用的合规性、报销金额的准确性等。对审核中发现的违规费用，按照医保服务协议的规定进行处理，不予支付或追回已支付的费用。

四、医疗服务行为管理

1.规范诊疗行为：医务人员应严格遵守临床诊疗规范和技术操作常规，合理检查、合理治疗、合理用药。不得过度检查、过度治疗、过度用药，不得分解收费、重复收费、自立项目收费等。

2.严格药品管理：医院应建立健全药品管理制度，加强药品采购、储存、使用等环节的管理。严格执行药品目录管理规定，优先使用医保目录内药品。确因病情需要使用医保目录外药品的，应事先征得参保患者或其家属的同意，并在病历中详细记录。

3.加强医疗服务质量管理：医院应建立医疗服务质量考核机制，定期对临床科室的医疗服务质量进行考核。考核内容包括医疗安全、医疗质量、医疗费用控制等方面。对考核中发现的问题，及时进行整改，不断提高医疗服务质量。

五、医保信息系统管理

1.系统维护：医院应安排专人负责医保信息系统的维护和管理，确保系统的正常运行。定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。

2.数据安全：加强医保信息系统的数据安全管理，严格用户权限设置，防止医保信息泄露。对医保信息系统的操作日志进行定期检查，发现异常情况及时处理。

3.信息上传与报送：医院应按照医保部门的要求，及时、准确地上传参保患者的医疗费用信息和相关病历资料。定期向医保部门报送医保基金使用情况报表，接受医保部门的监督检查。

六、监督与考核

1.内部监督：医院内部审计部门应定期对医保基金使用情况进行审计，重点审计医保费用的收支情况、医保政策的执行情况等。发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。

2.外部监督：积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和数据。对医保部门检查中发现的问题，认真进行整改，并按照医保部门的要求及时反馈整改情况。

3.考核与奖惩：医院将医保基金使用管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对医保基金使用管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励；对违反医保政策规定的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。

第二篇

一、总则

为了加强医院医保基金的使用管理，保障医保基金的安全、合理、有效使用，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际，制定本制度。

二、医保管理组织架构

1.医保管理委员会：由医院领导班子、各相关职能科室负责人组成。负责全面领导医院医保工作，制定医保管理的重大决策和发展规划，协调解决医保工作中的重大问题。

2.医保办公室：作为医保管理的具体执行部门，负责医保政策的宣传、解读和培训；医保费用的审核、结算和统计分析；医保信息系统的维护和管理；与医保部门的沟通协调等工作。

3.临床科室医保管理小组：由各临床科室主任、护士长和医保联络员组成。负责本科室医保政策的宣传和落实，规范本科室医