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医保内控检查年度计划(3篇)

医保内控检查年度计划一

为进一步加强医保基金管理，规范医保服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，特制定本年度医保内控检查计划。

一、工作目标

通过全面、深入的医保内控检查，强化定点医疗机构和医保经办机构的内部管理，及时发现并纠正医保服务中的违规行为，防范医保基金风险，提高医保服务质量和效率，保障参保人员的合法权益。

二、检查范围

1.定点医疗机构：辖区内所有与医保部门签订服务协议的医疗机构，包括医院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所等。

2.医保经办机构：负责医保业务经办的各级医保部门及其下属机构。

三、检查内容

1.医保政策执行情况

检查定点医疗机构是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，有无擅自扩大报销范围、提高报销比例等违规行为。

核查医保经办机构是否准确执行医保政策，在参保登记、费用审核、待遇支付等环节是否存在政策执行偏差。

2.医疗服务行为规范

查看定点医疗机构的医疗服务是否合理、必要，有无过度检查、过度治疗、分解收费、重复收费等问题。

检查病历书写是否规范，是否存在虚假病历、挂床住院等欺诈行为。

核实医疗机构的药品和医用耗材采购、使用和管理情况，有无违规加价、串换药品等现象。

3.医保费用结算管理

审查定点医疗机构的医保费用结算数据是否真实、准确，有无虚报、冒领医保基金的情况。

检查医保经办机构的费用审核流程是否严格，对定点医疗机构申报的费用是否进行了认真审核，有无违规支付医保费用的问题。

4.信息系统安全管理

评估定点医疗机构和医保经办机构的信息系统安全防护措施是否到位，是否存在数据泄露、篡改等安全隐患。

检查信息系统的操作权限设置是否合理，有无违规操作、越权访问等情况。

5.内部控制制度建设

检查定点医疗机构和医保经办机构是否建立健全了医保内部控制制度，包括医保管理组织架构、岗位职责、业务流程、监督考核等方面。

评估内部控制制度的执行情况，是否存在制度形同虚设、执行不到位等问题。

四、检查方式和时间安排

1.自查自纠阶段（1-2月）

定点医疗机构和医保经办机构自行组织开展全面的医保内控自查工作，对照检查内容，认真查找存在的问题，并形成自查报告。

自查报告应包括自查工作开展情况、发现的问题及整改措施等内容，于2月底前报送至医保部门。

2.专项检查阶段（3-10月）

医保部门组建专项检查组，采用现场检查、抽查病历、数据分析等方式，对定点医疗机构和医保经办机构进行全面检查。

现场检查时，检查组将听取被检查单位的医保工作汇报，查阅相关文件、资料和财务账目，实地查看医疗服务场所和信息系统运行情况。

抽查病历主要针对住院病历和门诊大病病历，检查病历的真实性、完整性和规范性，以及医疗服务行为的合理性。

数据分析通过对医保信息系统中的数据进行筛选、比对和分析，查找异常费用数据和违规线索。

专项检查分批次进行，每个季度至少完成一批次的检查工作。

3.整改落实阶段（11月）

对检查中发现的问题，医保部门将下达整改通知书，要求被检查单位限期整改。

被检查单位应根据整改通知书的要求，制定详细的整改方案，明确整改责任人和整改期限，并在规定时间内将整改情况书面报告医保部门。

医保部门将对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底整改。

4.总结评估阶段（12月）

对全年的医保内控检查工作进行总结，分析存在的问题和不足，总结经验教训。

对定点医疗机构和医保经办机构的医保内控管理工作进行评估，根据评估结果，对表现优秀的单位进行表彰和奖励，对存在严重问题的单位进行通报批评，并依法依规进行处理。

五、工作要求

1.加强组织领导

医保部门要成立医保内控检查工作领导小组，明确各成员的职责分工，加强对检查工作的组织协调和指导。

定点医疗机构和医保经办机构要高度重视医保内控检查工作，成立相应的工作小组，负责本单位的自查和整改工作。

2.严格检查纪律

检查人员要严格遵守检查工作纪律，坚持公正、公平、公开的原则，不得泄露被检查单位的商业秘密和患者个人信息。

被检查单位要积极配合检查工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻挠检查人员的工作。

3.注重整改实效

被检查单位要认真对待检查中发现的问题，制定切实可行的整改措施，确保问题得到及时、有效的整改。

医保部门要加强对整改工作的监督检查，对整改不力的单位要加大督促力度，必要时采取进一步的措施。

4.建立长效机制

医保部门和定点医疗机构、医保经办机构要以此次检查为契机，进一步完善医保内部控制制度，加强医保管理工作，建立健全医保基金监管的长效机制。

定期开展医保内控检查和评估工作，不断提高医保服务质量和医保基金使用效益。

医保内控检查年度计划二

一、计划背景

随着医保制度的不断完善和医保覆盖面的逐步扩大，医保基金的安全和有