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医院感染防控实施细则

一、总则

（一）目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，特制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、后勤保障、进修学习、实习、参观访问等活动的所有人员。

（三）基本原则

1.预防为主，防治结合：将医院感染防控理念融入医疗活动的全过程，采取前瞻性预防措施。

2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

3.分级管理，重点监控：根据不同科室、不同操作的感染风险等级，实施分级管理，对高风险部门和环节进行重点监控。

4.全员参与，责任到人：建立健全医院感染防控责任制，明确各级各类人员的职责，确保各项措施落到实处。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、后勤、设备、药剂等）负责人及临床、医技科室主任为委员。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常工作。各科室成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及感控兼职人员组成。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染防控规划、制度和方案，协调解决重大问题，组织开展监督检查。

2.医院感染管理科（专职人员）：负责拟定防控制度和操作规程，开展全院感染监测、培训、咨询与技术指导，对感染暴发事件进行调查与处置，监督落实各项防控措施。

3.科室感染管理小组：负责本科室感染防控制度的落实，组织科内培训与学习，开展日常监测与自查，及时上报感染病例和暴发事件。

4.医务人员：严格执行各项感染防控规章制度和操作规程，落实个人防护措施，积极参与医院感染防控工作。

三、手卫生管理

（一）手卫生指征

严格执行手卫生指征，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须洗手或进行手消毒。

（二）手卫生方法

1.洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，然后用清洁毛巾或干手纸巾擦干。

2.手消毒：当手部无明显污染物时，可使用含醇类手消毒剂进行手消毒，认真揉搓至手部干燥。

（三）手卫生设施

各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液（皂）、干手设施、速干手消毒剂等，并确保其性能良好、取用方便。重点部门应采用非手触式水龙头。

四、标准预防与额外预防

（一）标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）、呼吸卫生和咳嗽礼仪、安全注射、以及对患者环境和医疗器械的清洁与消毒。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作的风险程度和可能的暴露途径，正确选择和佩戴合适的PPE。使用后应按照规定流程脱卸，并进行手卫生。

（三）呼吸卫生与咳嗽礼仪

医务人员、患者及陪同人员均应遵守呼吸卫生与咳嗽礼仪，咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后应立即进行手卫生。

（四）患者安置

感染或疑似感染相同病原体的患者可安置在同一房间；对具有高度传染性或多重耐药菌感染的患者，应尽可能单间隔离，并限制探视。

（五）环境清洁与消毒

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则，根据环境表面的风险等级和污染程度，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

2.清洁工具：分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒并干燥存放。

3.消毒产品：选择符合国家规定、有效期内的消毒产品，正确配制和使用。

（六）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置，防止流失、泄漏和交叉感染。

五、重点部门与重点环节感染防控

（一）手术部（室）感染防控

1.严格执行手术器械的清洗、消毒、灭菌流程，确保无菌物品合格。

2.加强手术人员的无菌技术操作培训，严格遵守手术室管理制度。

3.合理使用抗菌药物，把握术前预防性使用抗菌药物的时机。

4.做好手术患者皮肤准备和手术部位感染的监测。

（二）重症监护病房（ICU）感染防控

1.严格实施手卫生，加强对多重耐药菌感染患者的隔离与管理。

2.规范呼吸机、中心静脉导管、导尿管等侵入性器械的使用与护理，减少相关感染。

3.加强环境清洁消毒，特别是高频接触表面的清洁消毒。

4.合理使用抗菌药物，减少耐药菌产生。

（三）新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染防控

1.严格执行探视制度，限制无关人员进入。

2.加强对暖