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胃癌微创外科治疗完整版

30余年来，胃癌的外科治疗方式经历了从传统开放手术到微创外科手术的重大转变。三维（three-dimensional，3D）、4K超高清影像系统、吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）荧光导航等前沿科技的加持，显著提升了手术操作的精确性和安全性。伴随着不断地创新和实践，微创外科治疗的指征也逐渐拓宽：早期胃癌以内镜治疗为主，局部进展期胃癌依托新辅助治疗联合微创外科手术，转化治疗为晚期胃癌患者带来根治性可能。胃癌微创外科治疗的进步不仅限于技术创新：保功能胃切除术理念的提出、近端胃切除及多种吻合技术的持续优化，以及对抗反流机制的深入研究和相关术式的改进，均体现了外科医师对于患者长期生存质量、营养状况及整体生活质量的高度关注。因此，胃癌微创外科治疗不仅力求达到更佳的肿瘤学效果，同时也致力于改善患者的术后恢复体验和更高的生活质量，标志着胃癌微创外科治疗领域的一个重要进步方向。近年来，我国学者积极参与并主导了一系列高水平临床研究，这些研究不仅从循证医学角度验证了微创外科手术的安全性和有效性，还引领了全球胃癌微创外科治疗的发展方向。未来，人工智能及5G远程手术等技术可能会重塑胃癌的微创诊疗模式。本文旨在回顾近年来胃癌微创外科治疗领域的最新进展，探讨其面临的挑战与未来发展趋势。

一、胃癌微创外科手术的新进展

（一）器械与设备：在微创外科治疗领域中，器械与设备的发展极大推动了治疗技术的进步。3D腹腔镜显示设备通过提供立体视觉，增强了术者的空间感，有助于更好地进行组织分离、精细操作等关键步骤。近年来，在此基础上发展出了裸眼3D腹腔镜设备，使术者无需佩戴眼镜即可获得3D视觉，在简化手术环境的同时，一定程度上缓解了相关的疲劳，但目前该显示系统的清晰度和稳定性还待完善，技术尚不成熟，且难以解决助手的裸眼观察问题。基于此现状，多人裸眼3D腹腔镜已成为当前裸眼3D腹腔镜的又一发展新方向，我中心已开始开展相关的设备研发及临床试验，相信不久的将来就能在胃癌微创外科治疗中进行实践。另外，4K超高清影像系统提供了清晰、细腻的手术视野，有助于识别解剖标志和微观结构，从而提高手术质量和安全性。

近年来，基于ICG的近红外荧光腹腔镜亦在临床中有所应用，通过术前内镜下注射ICG及术中近红外光激发，对于术中病灶定位及淋巴结示踪均有较好的效果。已有研究结果显示，应用ICG实施腹腔镜胃癌手术可增加淋巴结的检出总数，降低淋巴结的非符合率，且可能有潜在预后获益?［1］?。

机器人手术系统具有较好的操作灵活性和清晰的立体视野，在滤除术者手部震动的同时，能够显示更精细的解剖结构，减少术中出血量，并在特定区域的淋巴结清扫方面展现出优势。临床证据表明，机器人手术系统在胃癌治疗中的应用不仅提高了手术的安全性和有效性，还改善了患者的术后恢复情况，尽管其长期肿瘤学效果与传统开腹手术相当，但其在复杂手术中的优势已得到初步证实?［2,3］?。然而，机器人辅助手术高额的费用，限制其推广和应用，术者需谨慎判断患者是否适合使用该技术。

（二）单孔和单孔+1手术

单孔腹腔镜手术（single-incisionlaparoscopicsurgery，SILS）在胃癌微创外科治疗中的应用是微创外科领域的前沿探索方向之一。自2011年Omori等?［4］?报告单孔腹腔镜远端胃癌根治术后，该技术逐渐受到关注。随着更适合单孔手术的器械与相关技术的进步，其可行性与安全性得到了初步验证?［4,5,6］?。然而，SILS的操作难度较大，要求术者具备较高的技术水平和丰富的临床经验，因此业界对其广泛应用仍存在一定争议。

单孔腹腔镜胃癌手术通常通过脐部单一小切口完成所有操作，相比传统的多孔腹腔镜手术，可提供了更好的外观、更少的术后痛感。对于早期胃癌患者而言，SILS可实现类似于标准多孔腹腔镜手术的淋巴结清扫范围及数量，同时保持较低的并发症发生率。但因为单孔手术自身的特性，难以避免存在器械碰撞问题，即所谓的“筷子效应”。为了更好地维持手术视野、避免器械碰撞，单孔+1技术应运而生?［7］?。该法是在单一切口的基础上增加一个辅助操作孔，用于放置额外的器械或摄像头，从而改善手术视野并简化操作流程，既保留了单孔的优势，又解决了部分技术难题。

尽管如此，单孔腹腔镜胃癌手术在患者的长期预后方面仍缺乏高质量的循证医学证据支持。部分研究结果显示，在早期胃癌中，SILS的无复发生存期、5年总体生存率与传统腹腔镜手术相比，差异无统计学意义?［5］?。而对于进展期胃癌，仅有部分回顾性研究结果显示SILS在胃癌根治术方面与传统腹腔镜有相似的远期预后?［8,9］?，但缺乏设计良好的前瞻性对照研究证实该结果。单孔技术在行更广泛的淋巴结清扫时可能存在局限性，目前我国多数学者