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输血质量检查原因分析及整改措施(2篇)
【案例一】血型核对错误事件
2023年6月15日，某三甲医院输血科在为患者王某（男，56岁，胃癌术后）进行交叉配血时，发现护士提交的血型申请单标注为A型Rh阳性，但输血科检测结果显示患者血型为B型Rh阳性，导致备血错误。经追溯，该错误源于术前护理人员采集血样时未执行双人核对制度，将同病房另一患者的信息误贴于王某的采血管上，且血样送检途中未按规定放入专用转运箱，标签发生部分脱落。输血科接收血样时未核查采血管完整性，直接按照申请单信息进行配血，直至交叉配血试验出现凝集反应才发现血型不符。此次事件虽未造成实际输注错误，但暴露出输血流程中多个环节的管理漏洞。
原
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