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2026年医院院感检查反馈及整改措施院感检查整改措施(2篇)

第一篇

在2026年医院感染管理专项检查中，通过现场核查、资料查阅、人员访谈及环境采样等方式，发现以下问题：一是手卫生执行存在薄弱环节，抽查内科病房10名医护人员，接触患者前后手卫生依从率仅为65%，其中3名护士在进行静脉穿刺前未使用速干手消毒剂，2名医生查看患者后未按七步洗手法清洁双手；新生儿重症监护室（NICU）部分暖箱旁未配备免洗洗手液，护士需往返治疗车取用，导致手卫生执行延迟。二是消毒灭菌流程不规范，手术室快速生物监测合格率虽达100%，但检查发现2台低温等离子灭菌器的灭菌循环日志存在3次记录不全，未详细标注灭菌物品名称及负载量；供应室再生医疗器械清洗质量监测显示，1批次止血钳关节处残留有机物（ATP检测值50RLU），追溯发现手工清洗时未使用专用毛刷清洁齿槽。三是医疗废物管理存在疏漏，产科门诊废弃胎盘处理登记不完整，3份记录缺少接收人员签名；感染性废物暂存点地面有2处渗漏血迹，紫外线消毒灯累计使用时间超过1000小时未更换，生物指示剂监测显示消毒效果不达标。四是重点部门感染控制不到位，ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率较上年上升12%，抽查5份病历发现3例患者床头抬高角度未达到30°-45°，2名护士吸痰操作前未检查吸痰管灭菌有效期；血液透析中心水处理系统每周细菌培养显示，1台反渗机出口处细菌数为50CFU/ml（标准限值100CFU/ml），虽在合格范围内，但较上月（20CFU/ml）明显升高，且未及时分析原因。五是医务人员职业防护意识薄弱，口腔科医生在进行高速手机操作时，2人未佩戴护目镜，3名实习护士处理针刺伤后未在2小时内上报职业暴露登记系统，且未按流程完成乙肝、丙肝抗体检测。

针对上述问题，整改措施如下：

（一）强化手卫生管理体系。修订《医务人员手卫生实施细则》，新增床旁手卫生督导员制度，由各科室感控护士每日随机抽查手卫生执行情况，每周在科会通报结果；在NICU每张暖箱旁及门诊诊桌加装壁挂式速干手消毒剂分配器，采购含醇类与胍类复合成分的手消毒剂（有效杀菌率≥99.99%），确保每床单元配备率100%；开展手卫生技能竞赛，内容包括七步洗手法操作考核（占比40%）、手卫生知识闭卷测试（占比30%）、模拟场景应急处置（占比30%），考核成绩与当月绩效挂钩，对连续3次考核优秀的个人给予奖励。

（二）规范消毒灭菌操作流程。组织供应室、手术室人员重新学习《WS310医院消毒供应中心》系列标准，重点培训低温等离子灭菌器的负载摆放要求及灭菌参数设置，要求操作人员每完成1批次灭菌后立即完整填写日志，护士长每日审核签名；采购20把专用精密器械清洗毛刷（直径0.5mm-2mm），针对止血钳、持针器等带齿器械，实行手工预清洗+超声清洗+压力水枪冲洗三步法，每月随机抽取5件器械进行ATP检测，不合格者追溯清洗流程并重新培训；对全院消毒灭菌设备建立一人一机一档案，每台设备张贴维护保养二维码，扫码即可查看上次保养时间、更换配件记录及下次维护提醒。

（三）完善医疗废物全流程管控。重新设计《胎盘处理登记本》，增加接收人电子签名栏，使用医院内网系统实现电子登记与纸质记录双备份；感染性废物暂存点进行彻底改造，地面铺设环氧树脂防渗漏涂层，设置3个独立渗漏收集槽，配备2台紫外线消毒车（交替使用，每台累计使用900小时强制更换灯管），每日进行1次空气培养（平皿暴露5分钟），结果及时上传至院感监测平台；与医疗废物处置公司签订补充协议，要求其每日上、下午各回收1次，暂存时间严格控制在48小时内，运输车辆加装GPS定位，确保路线可追溯。

（四）加强重点部门感染风险干预。ICU实施VAP集束化防控包，包括：①床头抬高角度标识（30°、45°刻线），护士每4小时检查并记录；②呼吸机管路每周更换改为污染即更换，冷凝水收集瓶低于患者呼吸道水平，倾倒后立即消毒接口；③每日评估拔管指征，由主治医师在病程记录中明确记录；④对呼吸机使用超过48小时的患者，每周进行2次下呼吸道分泌物培养，结果阳性者立即启动接触隔离。血液透析中心增加水处理系统维护频次，由每周1次改为每周2次，反渗机出口处细菌培养增加至每周2次，同时监测内毒素含量（要求0.25EU/ml），发现异常立即启用备用反渗机，并联系厂家进行膜组件性能检测。

（五）提升职业防护保障能力。为口腔科、急诊科等高风险科室人员配备防雾护目镜（防冲击等级ANSIZ87.1）、一次性防护面罩（透光率≥90%），在治疗台旁设置防护用品专用抽屉；修订《职业暴露应急处置流程》，开发手机端职业暴露上报APP，要求暴露后1小时内完成线上填报，系统自动推送处置指引（如针刺伤需挤压伤口、流动水冲洗、75%酒精消毒等），并触发感染管理科审核提醒；建立职业暴露随访档案，对发生HB