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病历管理办法

病历管理办法

第一章总则

第一条为规范本医疗机构病历管理工作，保障病历真实、完整、安全，维护医患双方合法权益，提高医疗质量与医疗安全水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及卫生健康行政部门相关规定，结合本机构实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本医疗机构所有病历的管理活动，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历及病历相关资料（含检查检验报告、医学影像资料、护理记录、会诊记录、手术记录等）的书写、收集、整理、保管、借阅、复制、封存、启封、销毁等全过程。

第三条病历管理坚持“客观真实、及时准确、完整规范、安全保密、依法依规”的原则，建立“统一领导、分级负责、专人管理、全程管控”的管理机制，确保病历管理工作标准化、精细化、法治化推进。

第四条病历是医疗活动的重要医疗文书，是医疗质量评价、医疗纠纷处理、司法鉴定、医保结算等的重要依据，任何单位和个人不得伪造、篡改、隐匿、损毁、丢失病历。

第五条全体医务人员及相关管理人员必须严格遵守本办法规定，履行病历管理职责，对违反本办法导致病历失真、丢失、泄露或引发医疗纠纷、法律责任的，依法依规追究相关责任。

第六条鼓励运用信息化、数字化手段提升病历管理水平，建设标准化电子病历系统，实现病历书写、存储、查阅、共享等全流程数字化管控，确保电子病历与纸质病历具有同等法律效力。

第二章组织机构与职责分工

第七条院级管理组织（医务科/质控科牵头）职责

（一）贯彻落实国家卫生健康法律法规及上级主管部门关于病历管理的政策要求，审定本机构病历管理制度、工作流程及质量标准；

（二）统筹协调病历管理重大事项，研究解决病历书写、保管、借阅等环节的重点难点问题；

（三）组织开展病历质量检查、考核与评价，定期通报病历管理工作情况，督促整改存在的问题；

（四）负责病历管理相关的教育培训、普法宣传工作，提升医务人员病历书写与管理能力；

（五）协调处理与病历相关的医疗纠纷、投诉及司法鉴定等事宜。

第八条病历管理部门（病案室）职责

（一）作为病历管理的专门机构，负责病历的收集、整理、分类、编码、归档、保管等日常管理工作；

（二）建立健全病历管理台账，实现病历入库、出库、借阅、归还等全程可追溯；

（三）负责病历的安全保管，落实防火、防潮、防虫、防盗、防磁、防污染等保管措施，确保病历实体与电子数据安全；

（四）按规定办理病历借阅、复制、封存、启封等手续，严格审核相关人员资质与证明材料；

（五）负责病历档案的统计分析、报表编制，为医疗质量改进、管理决策提供数据支持；

（六）参与病历质量检查与评价，协助开展病历管理相关培训。

第九条相关科室与人员职责

（一）临床科室（含门诊、住院科室）：

1. 科室负责人为本科室病历管理第一责任人，负责督促医务人员规范书写病历，确保病历及时、真实、完整；

2. 医务人员按本办法及病历书写规范要求，及时完成病历书写与修改，不得拖延、伪造、篡改病历内容；

3. 门诊病历由接诊医师负责书写与保管，住院病历由管床医师牵头组织书写，出院时按规定整理后移交病案室；

4. 配合病历管理部门开展病历收集、质量检查等工作，及时整改病历书写中的问题。

（二）护理部门：负责护理记录、体温单、医嘱单等护理相关病历资料的书写指导、质量控制与移交工作，确保护理病历规范完整。

（三）医技科室（检验、放射、超声等）：负责及时出具准确的检查检验报告，按规定归入病历或上传至电子病历系统，确保报告真实、规范、可追溯。

（四）信息科：负责电子病历系统的建设、维护与安全管理，保障系统稳定运行；落实电子病历数据备份、隐私保护等措施，防止数据泄露、丢失或篡改；

（五）财务科：配合病历管理部门做好医保结算相关病历资料的核查与留存工作；

（六）纪检监察部门：监督病历管理工作中的合规性与廉洁性，查处违规借阅、泄露病历等违纪行为。

第十条医务人员个人职责

（一）严格遵守病历书写基本规范，使用规范的医学术语、文字工整、字迹清晰（纸质病历），电子病历录入准确、完整；

（二）门（急）诊病历即时书写，住院病历在患者入院后24小时内完成，危急重症患者病历及时书写，不得拖延；

（三）病历书写完成后及时签名确认，不得由他人代签；修改病历应注明修改时间、修改人，并保留原记录，不得随意涂抹、刮擦；

（四）不得泄露患者隐私信息，严禁私自复制、传播病历内容；

（五）配合病历质量检查与整改，接受病历管理相关培训。

第三章病历书写与收集

第十一条病历书写基本要求

（一）病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，记录患者的病情变化、诊疗经过、检查结果及医嘱执行情况；

（二）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体