病房院感管理标准.docVIP

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普通病房医院感染管理质量考评标准

考评标准及内容

分值

考评方法

评分标准

得分

备注

一、医院感染管理（%）

70

（一）人员管理

8

1、成立科室医院感染管理小组，有本病区的医院感染管理制度，科主任、护士长定期对本科室工作人员进行培训与考核。

2

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无科室医院感染管理小组和科室的医院感染管理制度不得分，未对本科室工作人员进行培训与考核，缺一项扣1分扣完为止

2、各种记录完整（包括医院感染管理记录本、传染病登记本、医院感染病例登记本、消毒液浓度监测登记本、紫外线使用登记本、医疗废物处理登记本、多重耐药菌感染病例登记本）

2

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缺一本记录本扣0.5分；记录内容不完整每项扣0.1分，扣完为止

3、工作人员严格执行手卫生规范。不戴戒指、手镯、不留长指甲。

2

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一项不符合要求扣0.5分，扣完为止

4、工作人员熟悉医院感染管理相关知识（包括医院感染暴发报告、处置及预防措施、医务人员手卫生规范、消毒隔离、职业暴露防护及发生职业暴露后处置和报告流程、标准预防及各种防护用品的正确使用等）

1

现场提问1名医生1名护士

一人不熟悉扣0.5分

5、感染病人与非感染病人分开，同类感染患者相对集中，特殊感染病人单独安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁有标记。根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。

1

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不符合要求不得分

（二）环境管理

5

1、病房环境整洁，空气新鲜无异味。

0.5

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不符合要求不得分

2、每日病床湿式清扫一床一套，床头柜一桌一巾擦拭，用后消毒。

1

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一项不符合要求扣0.5分，扣完为止

3、地面湿式清扫，遇污染时随时消毒。

0.5

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不符合要求不得分

4、被服、枕套、床单等每周更换1-2次，随脏随换，被褥、枕心，要定期更换、消毒。隔离病室内被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。床垫被污染及时进行特殊处理。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物

0.5

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不符合要求不得分

5、拖把分开使用，有标记，用后消毒，悬挂晾干。

1

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一项不符合要求扣0.5分，扣完为止

6、医疗仪器等物体表面每日用消毒液擦拭1次，.遇污染时随时消毒。

0.5

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不符合要求不得分

7、病人出院、死亡后进行终末消毒。

0.5

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不符合要求不得分

8、冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品。

0.5

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不符合要求不得分

（三）医疗用品管理

10

无菌物品及非无菌物品存放合理，标识清楚，不能混放。

无菌包干燥、包布清洁，依灭菌时间先后、分类放置；无过期物品，一次性使用物品一次性使用

2

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无菌包及一次性医疗用品过期不得分，其它一项不符合要求扣0.5分，扣完为止（一次性使用物品重复使用，“医疗用品管理”不得分，即扣10分）

消毒剂和注射用液体分开存放。使用规范，浓度符合规定

标准。

1

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消毒剂和注射用液体未分开存放扣0.5分

消毒剂浓度不符合规定扣0.5分

抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超

过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间，24小时内使用。

1.5

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一项不符合要求不得分

4、置于无菌包中的灭菌物品（棉球等）一经打开，需注明开启时间，24小时内使用。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。

1.5

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一项不符合要求不得分

5、注射、输液一人一针一管，无菌容器、持物钳单包装使用，一用一换一灭菌，干燥使用每4小时更换一次，遇污染时立即更换。

1.5

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一项不符合要求不得分

6、氧气湿化瓶、雾化器等必须每日消毒，氧气湿化瓶的无菌水必须每日更换，可复用的呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶等诊疗器械用后保湿交供应室处置。

0.5

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不符合要求不得分

7、内镜：清洗、消毒、保存及使用规范，登记完整

1

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不符合要求不得分