病理科诊断报告工作规范.docVIP

PAGE

PAGE3

病理科诊断报告工作规范

病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。

1、病理学诊断有有以下几种形式。

（1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。

病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体内多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号内，如（腹膜后）××瘤。

疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润范围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。

举例：

子宫多发性平滑肌瘤；

胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。

（2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。

举例：

（喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变

（腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、

（左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮

（3）Ⅲ类诊断即描述性诊断。镜检病变不特异性、病变不足、取材代表性不够、或原始样品过小或采集过程中挤压严重时，则只能对病变作形态学描述，均需在报告中说明。

举例：

（阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞。

（右小腿）送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮呈假癌样增生伴大量慢性炎细胞浸润。

（4）Ⅳ类诊断即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。

举例：

送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。

送检物为血凝块及少量炎性渗出物，无法诊断。

送检小块组织，严重挤压变形，无法诊断。

2、病理诊断的步骤：

（1）病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

（2）熟悉临床资料：病理学的检查方法主要是眼观和镜检，并由此获取建立病理诊断的形态学依据。但这绝不意味着仅仅领先这些依据就能正确地完整地确立患者的诊断。病理诊断离不开完整、准确的临床资料。不少疾病要领先临床标准与病理标准即“双标准”才能诊断。例如，“对于骨肿瘤来说，完整的临床病史和一系列的影象学检查资料，在诊断上可能比一个活检更为重要”。（Ackeman外科病理学，第8版，第7页）其实，临床资料的重要性绝不限于骨肿瘤的诊断，即使仅以肿瘤而言，从以下的内容里，也可看出“双标准”的重要性。

①年龄

a、肿瘤年龄不同的肿瘤常有一个好发年龄段，即瘤年龄。例如:儿童好发肿瘤有：血管瘤、淋巴管瘤、横纹肌肉瘤、白血病及恶性淋巴瘤（占15岁以下儿童恶性肿瘤的50％）；各种母细胞瘤：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肝母细胞瘤、肺母细胞瘤、胰母细胞瘤及嗅母细胞瘤。中老年人好发肿瘤有：消化道、呼吸道、泌尿生殖道等各系统的癌肿；皮肤的鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤及基底细胞癌（小儿几乎没有）；恶性纤维组织细胞瘤（几乎不发

至少3~4年，平均10年以上。

d、病史在淋巴结疾病诊断中的作用一般而言，先发热后有淋巴结肿大，时大时小，有疼痛或近期有病毒感染、疫苗注射及过敏史等，对诊断组织细胞坏死性淋巴结炎或弥漫性反应性增生，有很强的提示性。反之，淋巴结先肿大后有发热伴淋巴结进行性增大及纵隔、腹膜后淋巴结肿大，或肝、脾肿大，对诊断恶性淋巴瘤或白血病具有很高的诊断参考价值。

e、病史在假恶性病变诊断中至关重要，例如：骨化性肌炎：好发于青年四肢肌肉，临床上常有外伤史，病变发展快，短期内可形成较大肿块，但有自限性倾向。X线检查，虽在近骨膜处有致密的肿块阴影，却与骨干不连。但其病理组织学图象有时比骨旁骨肉瘤更为恶性，如无临床资料，易误诊为骨旁骨肉假肉瘤性盘膜炎：极易误诊为肉瘤。在诊断中，以下病史特点比镜下所见更重要：病程短，一般病程为1~2周，绝大多数在3个月内，超过1年者仅占7%左右；生长快；体积小，肿块多数在2~3cm之内；青壮年多见（20~40岁），