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3121患者身份的确认制度、方法及其核心程序

在医疗服务的全流程中，患者身份的准确确认是保障医疗安全、防止医疗差错、维护患者合法权益的基石。任何涉及患者诊疗、护理、检查、操作、转运、给药等环节，均需严格执行患者身份确认制度。这不仅是对患者生命健康的尊重与负责，也是医疗质量管理体系中不可或缺的核心环节。

一、患者身份确认制度的构建

患者身份确认制度的构建，应以“准确性”、“唯一性”、“全员参与”及“全程覆盖”为基本原则，形成一套科学、严谨、可操作的管理规范。

1.制度的基本原则：

*准确性至上原则：任何时候，任何医疗操作前，必须确保患者身份的准确无误。

*双重核对原则：在关键诊疗环节，应至少使用两种患者身份标识符进行核对，避免单一标识符可能带来的误差。

*主动参与原则：鼓励患者或其家属参与到身份确认过程中，形成双向核对机制。

*标准化操作原则：对身份确认的流程、方法、用语等进行标准化规定，确保不同人员、不同场景下操作的一致性。

*持续改进原则：定期对制度执行情况进行监测、分析和评估，针对存在的问题进行修订和完善。

2.制度的适用范围：覆盖从患者入院/就诊开始，直至出院/离院（或转归）的整个医疗服务周期。涉及所有接触患者的临床科室、医技科室、行政后勤部门相关人员，以及所有侵入性操作、给药（包括口服、注射、外用等）、输血、采集标本、检查检验、手术、转运等关键环节。

3.责任明确：明确各级各类人员在患者身份确认中的职责与义务，确保每一个环节都有人负责，有人把关。

4.培训与监督：将患者身份确认制度纳入新员工岗前培训及在岗人员定期培训内容，并建立有效的监督检查机制，对违反制度的行为进行纠正与处理。

二、患者身份确认的方法选择

选择适宜的身份确认方法，是确保确认效果的关键。方法的选择应兼顾准确性、便捷性、安全性及患者的可接受性。

1.核心身份标识符：

*姓名：患者的法定姓名是最基本、最常用的标识符。在使用时，应采用“双向核对”，即医护人员清晰读出患者姓名，由患者或其家属确认；或请患者说出自己的姓名，与病历/腕带信息核对。

*住院号/门诊号：这是医疗机构为患者建立的唯一识别编码，具有较高的唯一性。在住院患者中，住院号是重要的核对依据。

*出生日期：可作为辅助核对信息，尤其在姓名存在重复时，出生日期能提供重要的区分作用。

原则上，应至少同时使用两种核心身份标识符进行核对，例如“姓名+住院号/门诊号”或“姓名+出生日期”。

2.辅助确认工具与信息：

*患者腕带：这是住院患者身份确认的重要工具。腕带应包含患者姓名、住院号、床号（床号可作为辅助，不作为唯一标识符）、性别、出生日期等关键信息。腕带需佩戴在患者非输液侧手腕，松紧适宜，字迹清晰，不易脱落。在进行任何操作前，必须核对腕带信息。

*身份证/医保卡/社保卡：在门诊挂号、办理住院手续等环节，可作为初始身份核验的依据。

*照片核对：部分医疗机构在电子病历系统或自助机上引入患者照片，可作为辅助核对手段。

*家属/陪同人员陈述：在患者意识不清、无法有效沟通或儿童等特殊情况下，可向家属或陪同人员核实患者信息，但此方法仅作为辅助，不能替代核心标识符的核对。

3.特殊患者的身份确认：

*意识不清、躁动、无自主能力患者：此类患者无法主动配合，应重点依赖腕带信息、病历信息，并结合家属/陪同人员的陈述进行综合核对，必要时可采用两种以上辅助信息交叉验证。

*儿童患者：对于婴幼儿，需核对腕带信息，并请家长说出患儿姓名、出生日期等，避免仅以床号或昵称称呼。

*老年痴呆、精神障碍等认知障碍患者：耐心引导，尝试让患者说出自己的姓名，同时严格核对腕带及病历信息，必要时寻求家属协助。

*无名患者：对于身份不明的急诊患者，应按照医院规定进行临时编号管理，佩戴特殊标识的腕带，并在病历中详细记录体貌特征等信息。一旦身份明确，立即更新完善所有信息。

三、患者身份确认的核心程序

患者身份确认并非孤立的环节，而是嵌入在各项医疗护理操作流程中的核心步骤。其核心程序应标准化，并确保在关键节点得到严格执行。

1.操作前的启动：在执行任何有创操作、给药（尤其是高危药品）、输血或血液制品、采集检验标本、进行影像学检查或特殊检查治疗、手术、患者转运（尤其是院内转科或转院）等关键操作前，必须主动启动患者身份确认程序。

2.信息核对的实施：

*主动询问：医护人员应主动、清晰地向患者（或其家属/陪同人员，在患者无法有效沟通时）询问：“您好，请告诉我您的姓名好吗？”或“请问您叫什么名字？您的出生日期是？”

*核对信息：将患者的回答或家属的陈述，与病历夹、医嘱单、治疗单、检验申请单、输液卡、腕带等载体上的信息进行核对。