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医院风险管控清单

医院作为保障人民健康的重要场所，其运营环境复杂，面临着来自医疗、管理、技术、环境等多方面的风险。有效的风险管控是医院实现可持续发展、保障患者安全与医疗质量的核心环节。本清单旨在系统梳理医院运营中的关键风险点，并提出针对性的管控措施，为医院管理者提供一份实用的操作指南。

一、医疗质量与安全风险管控

医疗质量与安全是医院工作的生命线，任何疏忽都可能造成无法挽回的损失。

1.诊疗行为规范性风险

*风险点：核心制度执行不到位（如三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等）、超权限执业、医疗技术临床应用不规范、知情同意不充分。

*管控措施：

*定期开展核心制度培训与考核，确保人人掌握、严格执行。

*严格落实医师执业注册和授权管理制度，严禁超范围、超权限执业。

*建立健全医疗技术临床应用管理目录，对新技术、新项目实行准入、授权和动态评估。

*规范知情同意流程，确保患者及家属充分理解诊疗方案、潜在风险及替代方案，签署规范文书。

2.临床路径与诊疗方案风险

*风险点：临床路径执行率低、变异率高且未有效分析、诊疗方案与最新指南脱节。

*管控措施：

*大力推广临床路径管理，定期对执行情况进行监测、分析与改进。

*建立临床路径变异上报与分析机制，持续优化路径。

*定期组织学习最新临床指南和专家共识，及时更新诊疗方案。

3.医疗技术操作风险

*风险点：操作不规范、并发症预防与处理不当、新技术应用风险。

*管控措施：

*加强操作技能培训与考核，推行标准化操作流程（SOP）。

*针对高风险操作制定并发症应急预案，并组织演练。

*新技术应用前进行充分论证，开展相关培训，配备应急资源。

4.医疗文书书写与管理风险

*风险点：记录不及时、不完整、不准确、不规范，甚至涂改、伪造。

*管控措施：

*加强《病历书写基本规范》等培训，定期开展病历质量检查与点评。

*推行电子病历系统，设置必要的质控节点，确保数据录入的规范性和及时性。

*明确病历保管责任，防止丢失、损坏或篡改。

二、患者安全风险管控

保障患者安全是医院一切工作的出发点和落脚点。

1.患者身份识别风险

*风险点：错误识别患者身份，导致错误诊疗、错误用药。

*管控措施：

*严格执行“至少使用两种身份识别方式”的原则（如姓名+病历号）。

*在进行各项操作前、输血前、给药前必须进行双人核对。

*加强对意识不清、无自主能力患者的身份识别管理。

2.意外伤害风险

*风险点：跌倒、坠床、烫伤、走失、自杀等。

*管控措施：

*对患者进行入院跌倒/坠床风险评估，并采取相应预防措施（如床档、防滑垫、警示标识）。

*加强对高危患者（如老年、儿童、精神障碍患者）的巡视与看护。

*优化病室环境，消除安全隐患（如地面干燥、通道畅通、照明充足）。

*建立患者自杀风险评估与干预机制。

3.院内压疮风险

*风险点：长期卧床、活动受限患者发生压疮。

*管控措施：

*入院时及定期进行压疮风险评估，对高危患者采取预防措施（如气垫床、定时翻身、皮肤护理）。

*加强营养支持，改善患者全身状况。

三、用药安全风险管控

药物是治疗疾病的重要手段，也是潜在风险的重要来源。

1.处方开具与审核风险

*风险点：处方书写不规范、用药指征不明确、剂量错误、药物相互作用、禁忌症用药。

*管控措施：

*推行电子处方，设置合理用药智能审核系统，对处方进行前置审核。

*加强医师处方权管理和培训，定期开展处方点评。

*药师严格履行处方审核职责，对疑问处方及时与医师沟通。

2.药品调剂与发放风险

*风险点：药品调剂错误、发放错误患者、药品效期管理不当。

*管控措施：

*严格执行“四查十对”制度，推行双人核对或自动化调剂设备。

*规范药品存储与养护，定期进行效期检查，遵循“先进先出”原则。

*对高警示药品、相似药品（听似、看似）进行专区存放、醒目标识。

3.给药环节风险

*风险点：给药途径错误、剂量错误、时间错误、漏给药、患者自行用药不当。

*管控措施：

*严格执行给药查对制度，确保“五个准确”（患者、药品、剂量、途径、时间）。

*加强对患者的用药指导，告知用法、用量、注意事项及可能的不良反应。

*鼓励患者参与用药安全，主动向医护人员报告用药史和过敏史。

4.药物不良反应（ADR）监测与报告风险

*风险点：ADR漏报、迟报，未能及时采取干预措施。

*管控措施：

*建立健全ADR监测报告制度，鼓励医