等级医院评审护理自评报告.pptxVIP

等级医院评审护理自评报告演讲人：日期:

目录CATALOGUE02评审标准解读03数据收集与分析04问题整改措施05持续改进机制06总结汇报准备01自评工作概述

01自评工作概述PART

评审目标与范围界定依据国家卫生健康委员会《医院评审管理办法》及相关标准，全面评估医院护理工作，提升护理质量和安全。评审目标评审范围评审重点涵盖医院所有护理单元，包括临床科室、门急诊、手术室、供应室等，以及护理管理、护理教育、护理科研等方面。患者安全、护理质量、护理服务、护理管理、护理教育及科研等关键领域。

自评领导小组架构由医院高层领导担任组长，护理部、医务部、质控办等相关部门负责人作为成员。领导小组组成负责自评工作的组织领导、协调推进、监督落实及结果反馈。小组职责明确各成员职责与分工，确保自评工作有序进行。小组分工

实施计划与时间节点前期准备整改落实自评实施总结反馈组建自评小组，制定自评计划，开展动员大会，明确自评目的和重要性。按照评审标准，深入各护理单元进行实地自评，查找问题，提出改进建议。针对自评中发现的问题，制定整改措施，明确责任人和整改时限，督促落实。整理自评结果，形成自评报告，向医院领导及上级主管部门汇报，并公开反馈。

02评审标准解读PART

核心条款对应关系评审条款与医院护理管理规范对接详细解读评审条款，确保医院护理管理规范与国家标准一致。护理管理组织架构与责任评审条款与护理流程对接明确护理管理部门、岗位职责及人员配置，确保评审条款落实到具体责任人。将评审条款融入护理流程，确保护理服务各环节符合标准。123

护理质量关键指标护理质量监测与改进建立护理质量监测体系，定期收集数据，分析并持续改进护理质量。01护理人员培训与考核加强护理人员培训，提高护理技能和服务水平，定期进行考核。02患者满意度调查定期开展患者满意度调查，了解患者需求，及时改进护理服务。03

建立患者身份识别制度，确保治疗、护理过程中的有效沟通，防止差错。患者身份识别与沟通加强药品管理，确保药品质量，提高用药安全性，降低用药错误。药品管理与使用安全严格执行感染防控措施，降低院内感染发生率，确保患者安全。感染防控与措施患者安全核心要素

03数据收集与分析PART

护理质量数据来源住院患者护理记录患者满意度调查护理质量监测报告医疗事故与差错记录包括患者基本信息、护理过程、护理效果等。由护理人员定期上报的护理质量监测数据。通过问卷、访谈等方式收集的患者对护理服务的评价。记录发生的医疗事故、差错及其处理情况。

过程指标核查方法现场检查病历审查问卷调查人员考核直接观察护理人员的操作过程，评估其技能水平和规范程度。抽查住院病历，了解护理措施是否得到正确执行。向患者或家属发放问卷，调查其对护理过程的满意度和意见建议。对护理人员进行定期考核，评估其专业能力和服务质量。

统计分析软件如SPSS、SAS等，用于对收集的数据进行整理、分析和统计。表格和图形展示通过表格、柱状图、折线图等形式直观地展示数据结果。数据可视化工具如ECharts、Tableau等，可将数据转化为更加直观的图形和动态展示。质量控制工具如PDCA循环、控制图等，用于对护理质量进行持续改进和监控。结果数据统计工具

04问题整改措施PART

薄弱环节分类清单护理服务患者入院接待、护理操作、病情观察、健康教育等方面存在薄弱环节。01护理管理护理层级管理、培训考核、质量监控等方面存在不足。02设施设备医疗设备维护、急救物品配备、护理环境等方面存在隐患。03护士素质护士专业技能、职业素养、沟通能力等方面有待提高。04

改进方案制定原则6px6px6px依据护理专业标准和规范，结合医院实际情况制定改进措施。科学性确保改进措施能够切实解决问题，提高护理质量和服务水平。有效性针对自查和评审中发现的具体问题，制定精准的整改方案。针对性010302建立长效机制，持续关注并改进护理工作中的问题。持续性04

整改实效追踪验证监督检查效果评价反馈机制追踪验证定期对整改措施的落实情况进行检查，确保各项措施得到有效执行。通过患者满意度调查、护理质量监测等指标，对整改效果进行评价。建立畅通的反馈渠道，及时收集患者和护士的意见和建议，不断优化改进措施。对整改措施进行持续追踪和验证，确保问题得到根本解决，不再出现类似情况。

05持续改进机制PART

PDCA循环应用策略计划的制定与落实制定详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表和责任分工，并落实到具体责任人馈与整改将检查和评估结果及时反馈给相关人员，制定整改措施，并跟踪整改效果。检查与评估对护理计划的执行情况进行定期或不定期的检查和评估，及时发现问题和不足。持续改进将有效的措施和经验纳入标准，对未解决的问题进行持续改进。

对新入职护理人员进行系统的岗前培训，包括职业道德、护理