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患者麻醉前病情评估与讨论制度

一、制度目的与意义

本制度旨在规范和加强医疗机构内患者麻醉前的病情评估与多学科讨论工作，确保麻醉决策的科学性、安全性与个体化。通过系统评估患者全身状况、并存疾病、手术创伤对生理功能的影响，以及麻醉本身的风险，从而制定最佳麻醉方案，优化术前准备，降低围术期并发症发生率和死亡率，保障医疗安全，提高医疗质量。同时，通过规范化的讨论，促进团队协作，提升各级医务人员的专业素养和风险意识。

二、适用范围

本制度适用于医疗机构内所有需要接受手术、诊断性或治疗性操作，并拟行麻醉的患者。无论麻醉方式（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、局部麻醉等）及操作场所（手术室、门诊、介入中心、内镜中心等），均需严格遵守本制度。

三、组织与职责

1.医疗机构层面：由医务管理部门牵头，麻醉科具体负责本制度的制定、修订、培训、监督与落实。相关临床科室（如外科、内科、妇产科、儿科等）应积极配合与执行。

2.麻醉科：主任为制度落实的第一责任人。负责组织麻醉医师进行麻醉前评估与讨论，确保评估的深度与广度，审核麻醉计划，并对高风险患者的评估与讨论进行重点把关。

3.主麻医师/责任麻醉医师：是患者麻醉前病情评估的直接责任人。负责详细询问病史、全面体格检查、审阅辅助检查结果、进行风险评估、制定初步麻醉方案，并根据患者情况决定是否启动讨论流程。

4.手术科室医师：负责在术前完善患者的病史采集、体格检查、必要的辅助检查，并向麻醉科提供完整、准确的患者信息，参与术前讨论，共同制定围术期管理策略。

5.其他相关科室医师（如心内科、呼吸科、神经科等）：根据患者病情需要，受邀参与多学科讨论，提供专业意见，协助优化患者术前状态。

四、麻醉前病情评估

（一）评估时机

一般应在患者入院后24-48小时内完成，对于急诊手术患者，应在术前尽可能短的时间内完成，确保不延误抢救的前提下，最大限度保障麻醉安全。

（二）评估内容

1.病史采集：

*现病史：详细了解本次手术的原因、诊断、手术方式、预期效果及可能风险。

*既往史：重点询问与麻醉相关的疾病史，如高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、肺部疾病、肝肾疾病、甲状腺疾病、神经系统疾病、精神疾病、过敏史（尤其是药物、食物过敏史）、出血性疾病等。

*手术麻醉史：既往手术史、麻醉方式、麻醉过程是否顺利、有无麻醉并发症（如恶性高热、气管插管困难、术后恶心呕吐等）及输血史。

*用药史：目前及近期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、中药、保健品），特别是抗凝药、抗高血压药、降糖药、激素类药物、精神类药物等，以及药物依赖或滥用史。

*个人史与社会史：吸烟、饮酒史，职业及有无特殊不良环境暴露史。

*家族史：家族成员中有无特殊疾病史、遗传病史，尤其是与麻醉相关的异常反应或并发症史。

*女性患者：月经史、婚育史，是否妊娠。

2.体格检查：

*一般情况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），发育、营养、神志、精神状态。

*全身系统检查：重点关注呼吸系统（胸廓、双肺呼吸音、有无呼吸困难）、心血管系统（心率、心律、心脏杂音、外周血管搏动）。

*气道评估：是麻醉前评估的关键环节，包括张口度、甲颏间距、颈部活动度、牙齿情况、Mallampati分级等，预测气管插管难度。

*脊柱与神经系统检查：尤其对于椎管内麻醉或神经阻滞患者，需评估脊柱有无畸形、压痛，神经系统体征是否异常。

*与麻醉相关的其他检查：如皮肤黏膜有无出血点、黄染，有无水肿等。

3.辅助检查的审阅与完善：

*常规检查：根据患者年龄、ASA分级、手术类型及并存疾病情况，审阅血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等。

*特殊检查：如胸部影像学检查（X线片或CT）、心脏超声、肺功能、动脉血气分析等，应根据评估需要选择性进行或复查。

*对检查结果的解读：不仅要关注数值是否在“正常范围”，更要结合患者整体情况进行个体化分析，判断其对麻醉和手术的耐受性。

4.病情综合分析与风险评估：

*ASA分级：依据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患者全身情况进行评估，这是衡量麻醉风险的重要指标（ASAI-V级）。

*手术风险评估：结合手术类型、创伤大小、手术时间、出血量、体位等因素评估手术风险。

*麻醉风险评估：综合患者因素、手术因素，评估麻醉诱导、维持、苏醒各阶段可能出现的风险，如心脑血管意外、呼吸抑制、大出血、困难气道、药物不良反应等。

*并存疾病的评估与优化：对已存在的基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的控制情况进行评估，并与相关科室医师共同制定术前优化方案，尽可能改善患者全身状况，降低麻醉风险。

5.麻醉前评估记录与文书