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医疗保险服务年度工作总结

一、年度工作概述

本年度，在上级部门的正确领导和全体工作人员的共同努力下，医疗保险服务中心各项工作稳步推进，较好地完成了年度工作目标。通过优化服务流程、提升服务质量、强化管理监督等措施，进一步保障了参保群众的利益，提升了医疗保险服务的整体效能。

二、主要工作成果

（一）业务工作开展情况

参保缴费管理

全年新增参保人员XX万人，参保率达到XX%。

企业职工基本医疗保险参保率稳定在XX%，职工参保缴费及时率达到XX%。

-城乡居民基本医疗保险参保扩面XX万人，参保率提升至XX%。

待遇支付管理

全年支付医保费用XX亿元，同比增长XX%。

住院医疗费用支付比例达到XX%，门诊医疗费用支付比例达到XX%。

-大病保险支付XX万元，有效减轻了参保群众的负担。

经办服务优化

推行”一站式”服务，参保群众办事只需在一个窗口即可完成XX项业务。

简化就医流程，取消XX项不必要的手续，压缩办理时限XX%。

推广电子医保卡应用，累计激活XX万张，线上办结率达到XX%。

（二）政策宣传与解释

政策宣传覆盖

开展政策宣传XX场次，发放宣传资料XX万份。

利用新媒体平台发布政策解读XX条，阅读量达XX万人次。

举办政策培训XX期，培训参保单位及经办人员XX人次。

咨询服务响应

设立咨询热线，全年接听咨询电话XX万次，解决了XX个共性问题。

通过”走出去”和”请进来”的方式，组织专家团队开展现场咨询服务XX场次。

（三）基金监管与风险管理

日常监控

对XX家定点医药机构开展飞行检查，发现问题XX个，整改率XX%。

利用智能监控系统，筛查违规就医行为XX例，涉及金额XX万元。

专项治理

开展医疗费用不合理使用专项治理行动，规范诊疗行为XX万次。

推行药品和医用耗材集中带量采购，节约资金XX万元。

三、重点工作推进情况

（一）医保信息化建设

系统升级改造

完成XX平台升级工程，系统并发处理能力提升XX%，是全国首批完成此项工作的地区之一。

新增XX项智能化功能，如智能审核、智能咨询等。

数据共享互通

与XX部门实现数据对接，实现了参保信息、诊疗记录等XX项数据的共享。

（二）支付方式改革

DRG/DIP试点

在XX医院启动DRG/DIP付费试点工作，覆盖XX个病种或术种。

通过试点，医疗费用控制率提升XX%，不合理增长得到遏制。

按病付费推广

推广按病付费XX个病种，覆盖参保群众XX万人次。

（三）异地就医管理

直接结算范围扩大

实现省内异地就医直接结算病种XX个，异地就医直接结算率达到XX%。

个人垫付比例从XX%下降至XX%，参保群众满意度提升XX%。

用药目录优化

公布两部药品目录衔接产品XX种，解决部分参保群众用药难问题。

四、存在问题与不足

服务均衡性有待提升

城乡医保政策衔接仍存在XX%的差距，城乡居民医保待遇水平仍需提高。

乡镇卫生院定点机构服务能力不足，服务项目覆盖率不高。

信息化水平亟待加快

部分信息系统稳定性存在问题，高峰时段响应速度未能完全满足需求。

数据归集共享尚不完善，跨部门数据孤岛问题仍然存在。

经办人员能力需加强

部分基层经办人员政策掌握不全面、服务不够规范等问题依然存在。

电子医保应用推广的深度和广度仍需加强。

五、下一年度工作计划

（一）政策落实方面

继续推进城乡居民医保待遇保障工作，力争缩小城乡差距XX%。

与相关部门协同推进医保支付方式改革，扩大DRG/DIP试点范围至XX家医院。

推进异地就医直接结算扩面，实现省外住院费用直接结算。

（二）服务提升方面

加强乡镇卫生院等基层定点机构建设，提升服务能力和服务质量。

完善电子医保服务平台功能，扩大电子医保卡应用场景，预计新增XX个场景。

开展经办服务能力提升培训XX期，重点提升政策解读和服务规范水平。

（三）基金监管方面

完善智能监控系统，提高医疗费用不合理使用监管的精准性和及时性。

加强医药耗材集中带量采购执行力度，全年预计节约资金XX万元。

开展医保基金专项检查，重点检查XX类高风险医药机构。

（四）信息化建设方面

完成XX平台二期升级工程，提升系统稳定性和效能。

加强数据标准化建设，推进与XX部门的数据共享屈原。

发展基于大数据的智能分析应用，如智能审核、风险预警等。

六、结语

本年度，医疗保险服务各项工作取得了长足进步。面对新形势新任务，我们将继续秉持”以人民健康为中心”的服务宗旨，不断深化改革创新，持续提升服务质量，努力为广大参保群众提供更加优质高效的医疗保险服务。

医疗保险服务年度工作总结（1）

一、年度工作概述

2023年，在[上级部门/公司领导]的正确领导和全体员工的不懈努力下，医疗保险服务平台各项工作稳步推进，服务质量不断提升，在保障参保人员权益、促进医疗保障体系健康发展等方面取得了显著成效。本年度，我们重点围绕以下几个方面开展工