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病房医院感染管理制度

第一章总则

医院感染管理是保障医疗安全、提高医疗质量的核心环节之一，病房作为患者诊疗、护理及康复的主要场所，其感染防控工作尤为关键。为有效预防和控制病房内医院感染的发生，降低感染风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度适用于医院所有临床病房的医疗活动、护理操作、环境管理及人员行为。全体医护人员、保洁人员、实习进修人员及探视陪护人员均须严格遵守。

第二章组织管理与职责

第一节组织架构

医院感染管理委员会为医院感染防控的最高决策机构，负责统筹规划全院感染管理工作。各临床科室应成立本科室医院感染管理小组，由科室主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，负责本科室日常感染防控工作的组织、实施与监督。

第二节职责分工

1.医院感染管理科：负责制度的制定、修订与培训；对全院病房感染防控工作进行技术指导、监督检查与质量考核；开展医院感染监测、暴发流行的调查与控制；提供感染防控咨询。

2.临床科室主任：为本科室医院感染管理第一责任人，负责组织落实各项感染防控措施，保障科室感控资源投入，督促科内人员执行制度。

3.临床科室护士长：协助科主任做好本科室感染防控的具体管理工作，重点抓好护理操作环节的感染控制，组织科内环境清洁、消毒与监测工作，监督手卫生等基础感控措施的执行。

4.感控兼职医师/护士：协助科主任、护士长开展日常感控工作，包括监测本科室医院感染病例、协助调查感染暴发、督促整改存在问题、参与科内感控知识培训等。

5.全体医护人员：严格执行各项感染防控规章制度和技术操作规程，掌握并正确运用手卫生、消毒灭菌、隔离防护等知识与技能，主动报告医院感染病例及职业暴露。

第三章预防与控制措施

第一节手卫生管理

严格执行手卫生规范，落实“两前三后”手卫生指征。医护人员在进行诊疗护理操作前后、接触患者及其环境、接触血液体液等物质前后，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并定期检查其有效性。

第二节环境与物体表面清洁消毒

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法。高频接触物体表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）应增加清洁消毒频次。

2.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，标识清晰，避免交叉污染。使用后及时清洗、消毒、干燥存放。

3.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒处理。

第三节医疗器械、器具的处理

1.复用医疗器械：严格按照“清洗-消毒-灭菌”流程处理，确保达到相应的灭菌或消毒水平。消毒灭菌效果应进行常规监测与记录。

2.一次性使用医疗器械：严禁重复使用，用后按医疗废物规范处置。

3.医疗器械存放：无菌物品、清洁物品、污染物品应分区存放，标识明确，防止混淆。

第四节无菌技术操作

严格遵守无菌技术操作原则，操作前应衣帽整洁、洗手或手消毒。进行侵入性操作（如注射、穿刺、导尿、置管等）时，必须严格执行无菌操作规程，确保操作环境、器械、敷料等符合无菌要求。

第五节隔离技术与防护

1.隔离原则：对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，并在病历及床旁进行隔离标识。

2.防护用品使用：根据暴露风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等个人防护用品，并掌握其正确穿脱方法。

3.患者安置：疑似或确诊呼吸道传染病患者应优先安置在负压病房；无负压病房条件时，应将患者安置在通风良好的单人房间，并限制探视。

第六节抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用指导原则，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格控制预防用药，避免滥用导致细菌耐药性的产生。

第七节医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运及暂存应严格遵守国家及地方相关规定，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免环境污染和职业暴露。

第八节重点环节与重点人群管理

1.手术部位感染预防：术前皮肤准备、围手术期抗菌药物使用、手术中无菌操作、手术环境管理等应符合规范。

2.导管相关感染预防：严格掌握各类导管（中心静脉导管、导尿管、气管插管/切开等）的适应症，加强置管后的护理与监测，尽早拔管。

3.多重耐药菌感染管理：加强对多重耐药菌感染或定植患者的监测、隔离与防控，严格执行手卫生和接触隔离措施，防止交叉传播。

4.新生儿、老年患者、免疫功能低下患者等易感人群：应采取更为严格的保护性隔离措施，加强环境监测与