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医学诊断流程案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作15年的护理带教老师，我始终记得第一次带教时的场景——三个刚入科的护理实习生围在患者床前，拿着评估单却不敢下笔，面对家属“到底严不严重”的追问，支支吾吾说不出所以然。那时我便深刻意识到：医学诊断与护理流程的教学，绝不是照本宣科的“知识点背诵”，而是需要通过真实案例，让理论“落地”，让年轻护士在具体情境中学会观察、分析、决策。

这些年，我参与过数十例典型病例的教学复盘，逐渐摸索出“案例链”教学法——从接诊到出院，完整呈现“评估-诊断-干预-评价”的闭环。今天要分享的，是去年我全程参与护理的一例“急性胆囊炎合并胆结石”患者的诊疗护理过程。这个案例涵盖了内科、外科的多学科协作，暴露了患者从发病到确诊的常见误区，更能直观体现护理评估在整个诊断流程中的关键作用。希望通过这个案例的拆解，能为护理同仁们提供一个可复制的教学模板，也让刚入行的“小护士”们明白：我们手中的评估表、观察记录，每一笔都是为患者生命安全筑起的防线。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日（国际护士节）清晨7点，急诊科的绿色通道推进一位捂着右上腹的中年女性患者。我当时正在急诊分诊台，老远就听见她呻吟：“大夫，疼得实在受不了了……”患者姓张，48岁，家庭主妇，主诉“右上腹持续性绞痛6小时，伴恶心、呕吐3次”。

现病史：患者昨晚聚餐时吃了油焖大虾和红烧肉，凌晨1点突感右上腹隐痛，以为是消化不良，自行服用了2粒胃药（具体不详），疼痛未缓解；凌晨3点疼痛加剧，呈刀割样，向右肩背部放射，伴畏寒、全身乏力；凌晨5点呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，家属紧急送医。

既往史：患者5年前体检发现“胆囊结石”（最大直径约0.8cm），未规律治疗；有“慢性胃炎”病史3年，偶有反酸；否认高血压、糖尿病史；无手术史；月经规律，育有1子，体健。

病例介绍查体：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，皮肤巩膜轻度黄染；腹平软，右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），Murphy征（+）；肝区叩击痛（+），肠鸣音减弱（2次/分）。

辅助检查：血常规：WBC16.2×10?/L，NEUT%89%；C反应蛋白58mg/L；肝功能：总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素20μmol/L（正常0-6.8）；腹部B超：胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（0.5cm），囊内见多个强回声光团（最大约1.2cm），后伴声影，胆汁透声差；急诊CT：胆囊周围见渗出影，胆总管未见扩张。

结合症状、体征及检查，急诊初步诊断为“急性胆囊炎（结石性）”，收住普外科。

03护理评估

护理评估患者入院后，我作为责任护士，立即启动系统护理评估——这不仅是为了明确护理问题，更是为医生的诊断提供补充信息。

身体状况评估（客观资料）疼痛：采用数字评分法（NRS）评估，患者自述疼痛评分8分（0-10分），定位右上腹，放射至右肩，与体位变动无关，静息时持续存在，进食后加重（尤其高脂饮食）。

生命体征：体温持续升高（38.5-39.2℃），心率快（100-110次/分），呼吸稍促（20-24次/分），血压波动在130-140/80-90mmHg（考虑疼痛应激）。

皮肤黏膜：巩膜轻度黄染（提示胆汁排泄受阻），皮肤弹性可（无明显脱水），无瘀斑、出血点。

腹部体征：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征阳性），Murphy征阳性（深压胆囊区，患者因疼痛突然屏气），肠鸣音减弱（炎症可能影响肠道功能）。

症状演变评估（主观资料）通过与患者及家属沟通，梳理疼痛“时间线”：从隐痛到绞痛仅2小时，呕吐后疼痛未缓解（与胃炎疼痛不同），且既往胃炎发作时服用胃药有效，此次无效——这些细节提示“非胃源性疼痛”，需警惕胆系疾病。

心理社会评估患者是家庭主妇，日常负责全家饮食，此次发病因“做了顿好的”而自责，反复说“早知道不吃那么油了”；对手术有恐惧（担心“切了胆囊影响消化”）；儿子在外地上大学，丈夫陪伴但因工作需频繁接电话，患者坦言“怕给家人添麻烦”。评估显示：患者存在明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑），社会支持系统部分缺失。

高危因素评估患者为中年女性（胆石症好发人群），肥胖（BMI26.5），长期高脂饮食（家属反映“顿顿有肉”），既往胆囊结石未治疗（结石是急性胆囊炎的明确诱因）——这些均是本次发病的高危因素。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，整理出以下护理诊断，排序依据“首优-中优-次优”原则：

急性疼痛与胆囊炎