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医学诊断路径案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的护理带教老师，我始终相信：医学的温度，藏在每一个具体的病例里；护理的价值，体现在从“疾病”到“人”的全程照护中。案例教学不是简单的“讲故事”，而是通过真实场景的复现，让护生在“看、思、做”中理解“为什么这样做”“怎样做得更好”。今天要分享的，是我去年参与照护的一位急性胰腺炎患者的完整护理路径——从急诊接诊到出院随访，从症状观察到心理支持，从单一护理到多学科协作。这个案例像一面镜子，照见了护理工作的“细”与“韧”，也照见了“以患者为中心”的核心逻辑。希望通过这次分享，能让大家更深刻地理解：护理诊断路径不是机械的步骤罗列，而是基于专业判断的“活的思维”。

02病例介绍

病例介绍2023年7月12日，急诊科的抢救铃在傍晚6点15分突然响起。推床被快速推进来，患者王某某，男，42岁，双手紧按上腹部，面色苍白，额头布满汗珠，呼吸急促。家属一边跑一边喊：“大夫，他下午喝了半斤白酒，吃了顿烧烤，5点多开始肚子疼，越来越厉害！”

我迅速上前接诊，测生命体征：体温37.8℃，心率112次/分，血压135/85mmHg，呼吸24次/分。患者主诉“上腹部持续性刀割样疼痛，向腰背部放射，恶心，呕吐2次，都是胃内容物，吐完没觉得缓解”。既往史：有胆囊结石病史3年，未规律治疗；否认糖尿病、高血压；饮酒史15年，平均每周3-4次，每次约200ml；吸烟史20年，每日10支。

病例介绍急查血常规：白细胞13.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞85%；血淀粉酶1200U/L（正常0-125）；脂肪酶1800U/L（正常0-60）；腹部CT提示“胰腺体积增大，周围渗出，符合急性胰腺炎（中度重症）表现”。初步诊断：急性胰腺炎（胆源性？酒精性？）。

收入消化内科后，患者仍诉疼痛评分7分（NRS数字评分法），拒按腹部，蜷曲体位，情绪烦躁，反复问：“我会不会死？这病要花多少钱？”家属在一旁抹泪，说：“他是家里顶梁柱，俩孩子还小……”

这个病例之所以典型，不仅因为它涵盖了急性胰腺炎的常见诱因（饮酒、胆石症），更因为患者的生理反应、心理状态和家庭支持系统，为我们提供了一个完整的“护理生态”观察样本。

03护理评估

护理评估面对这样一位患者，我们的第一步是系统、动态的护理评估——这不是“填表格”，而是用专业的眼光“读”患者的每一个细微变化。

身体评估（首诊4小时内）疼痛评估：部位（左上腹为主）、性质（刀割样）、程度（NRS7分）、持续时间（3小时）、诱因（饮酒+高脂饮食）、缓解/加重因素（蜷曲位稍缓解，按压加重）；

生命体征：心率快（112次/分）与疼痛刺激、炎症反应相关；呼吸急促（24次/分）需警惕腹腔压力增高影响呼吸功能；体温37.8℃提示轻度炎症；

腹部体征：腹肌紧张（+），左上腹压痛（+++），反跳痛（+），肠鸣音减弱（1次/分），提示腹腔炎症波及腹膜；

营养状态：身高175cm，体重78kg，BMI25.5（超重），长期饮酒可能影响肝功能，需关注后续营养支持风险；

排泄情况：6小时未排大便，未排气，呕吐后胃内容物已空，需警惕肠麻痹。

心理社会评估患者因突发剧烈疼痛、对疾病认知不足（反复问“会不会死”）产生严重焦虑；家属因经济压力（“要花多少钱”）和角色担忧（“顶梁柱”）出现无助感；家庭支持系统中，妻子是主要照顾者，但缺乏相关疾病知识，情绪易波动。

辅助检查动态追踪入院后6小时复查血淀粉酶1500U/L（仍在上升期），C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10），提示炎症反应活跃；血气分析：pH7.35（正常7.35-7.45），BE-2mmol/L（正常-3-3），提示轻度代谢性酸中毒；血糖6.8mmol/L（应激性升高）；凝血功能正常（D-二聚体0.3mg/L），暂不考虑高凝状态。

评估过程中，我注意到患者每次疼痛加剧时，会不自觉地抓住床单，指节发白，而妻子则握着他的另一只手，小声说“咱听医生的，会好的”——这细节让我意识到：心理护理不能只针对患者，家属同样需要支持。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断，优先级根据“马斯洛需求层次”和病情紧急程度排序：

急性疼痛与胰腺炎症、腹膜刺激有关（首要诊断）依据：患者主诉刀割样疼痛，NRS7分；腹肌紧张、压痛反跳痛阳性；血淀粉酶显著升高。

有体液不足的危险与呕吐、禁食、炎症渗出有关依据：入院前2小时呕吐2次，量约400ml；禁食状态下需限制经口摄入；急性胰腺炎可导致第三间隙积液（腹腔、腹膜后），血容量易减少。

焦虑与疼痛不适、疾