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病人转运交接记录单

患者姓名：张某某性别：男年龄：72岁床号：12床住院号：202306150892

转出科室：神经外科转入科室：重症医学科（ICU）

转运时间：2023年6月18日14:30（离开神经外科）→15:10（到达ICU）

一、病情摘要

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清12小时”于2023年6月15日08:00急诊入院。入院时查体：BP185/105mmHg，意识模糊（GCS评分11分：E3+V3+M5），左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（+）。急诊头CT示右侧基底节区低密度影（面积约3.5cm×2.8cm），诊断为“右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死（NIHSS评分14分）”。入院后予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，总量63mg，其中6.3mg静推，剩余56.7mg静脉泵入30分钟），溶栓后2小时复查头CT未见出血，左侧肢体肌力升至3级，意识转嗜睡（GCS评分13分：E4+V4+M5）。

6月16日02:00患者突发意识加深至浅昏迷（GCS评分8分：E2+V2+M4），左侧瞳孔直径3.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，急查头CT示右侧基底节区梗死灶扩大（约5.2cm×4.0cm），伴轻度占位效应（中线偏移0.5cm）。急请神经外科会诊，考虑“大面积脑梗死伴脑疝形成”，于04:30在全麻下行“右侧去骨瓣减压术+颅内压监测探头置入术”，术中清除坏死脑组织约30ml，术后返回神经外科监护病房。

术后生命体征：BP145/85mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），HR92次/分，R18次/分（经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，FiO240%，潮气量450ml，呼吸频率16次/分），SpO298%。颅内压（ICP）监测值22mmHg（正常5-15mmHg），予20%甘露醇125mlq6h脱水降颅压，丙戊酸钠0.5gq12h预防癫痫，奥美拉唑40mgqd抑酸护胃，胰岛素皮下注射控制血糖（目标7-10mmol/L）。

近24小时病情变化：6月18日12:00查体：浅昏迷（GCS评分7分：E1+V2+M4），刺痛左侧肢体无反应，右侧肢体可见防御动作；双侧瞳孔左4.0mm、右3.0mm，对光反射消失；ICP持续25-28mmHg，予甘露醇125ml静滴后1小时降至22mmHg，但2小时后回升至26mmHg；动脉血气分析（13:00）：pH7.35，PaCO238mmHg，PaO298mmHg，BE-2.5mmol/L，Lac2.1mmol/L；血生化：GLU11.2mmol/L（胰岛素调整为早8U、午6U、晚6U皮下注射），K+3.2mmol/L（予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静滴，目标K+3.5-4.5mmol/L）；胸部听诊双肺底可闻及细湿啰音，床旁胸片示双下肺渗出影，考虑“坠积性肺炎”，予头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h抗感染。

二、转运前生命体征（14:25）

-意识状态：浅昏迷（GCS评分7分）

-瞳孔：左4.0mm，右3.0mm，对光反射消失

-T：38.2℃（耳温）

-P：105次/分（律齐）

-R：18次/分（呼吸机辅助）

-BP：138/82mmHg（去甲肾上腺素0.08μg/kg/min维持）

-SpO2：97%（FiO240%）

-ICP：27mmHg（持续监测）

-血糖：10.8mmol/L（末梢血）

三、当前用药及特殊治疗

1.血管活性药物：去甲肾上腺素（规格2mg/1ml）以0.08μg/kg/min泵入（患者体重70kg，泵速=0.08×70×60÷2=16.8ml/h，实际泵速17ml/h），当前剩余药液量50ml（配制：去甲肾上腺素8mg+0.9%NS至50ml）。

2.脱水降颅压：20%甘露醇125mlq6h（末次用药时间14:00）。

3.抗癫痫：丙戊酸钠注射液（规格0.4g/4ml）0.5g（5ml）加入0.9%NS100ml中静滴，q12h（末次用药时间12:00）。

4.抑酸护胃：注射用奥美拉唑钠40mg加入0.9%NS100ml中静滴，qd（末次用药时间08:00）。

5.抗感染：注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%NS100ml中静滴，q8h（末次用药时间12:00）。

6.补钾：10%氯化钾注射液15ml加入0.9%NS500ml中静滴（滴速40滴/分，剩余药液量350ml）。

7.胰岛素：重组人胰岛素注射液（规格400U/10ml）早8U、午6U、晚6U皮下注射（末次注射时间12:00，