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拆除种植体知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

我们理解您对口腔健康的重视，也深知种植体拆除手术对您的意义。作为负责您口腔治疗的医疗团队，我们将以专业态度向您详细说明拆除种植体的相关信息，帮助您全面了解手术的必要性、过程、风险及术后注意事项，以便您在充分知情的基础上自主做出决策。

一、拆除种植体的医学背景与必要性

种植体作为口腔缺失牙修复的重要手段，通过骨结合与颌骨形成稳定连接，为患者提供功能与美观的双重支持。但在部分情况下，种植体可能因多种因素无法长期稳定存在，需通过手术拆除。结合您的口腔检查、影像学资料及全身健康状况，经多学科会诊（包括种植科、牙周科、修复科等）评估，目前您的种植体存在以下需拆除的明确指征：

1.种植体周围炎：临床检查可见种植体周围探诊深度＞5mm，伴有出血或溢脓，影像学显示种植体周围骨吸收超过种植体长度的1/3（具体数据：种植体长度____mm，骨吸收范围____mm）。长期炎症若未控制，可能导致骨组织持续破坏，最终引发种植体脱落，甚至波及邻牙及颌骨健康。

2.骨结合失败：术后____个月复查（或近期复查）显示种植体动度超过临床可接受范围（M?hring动度分级≥Ⅱ级），影像学提示种植体与骨组织间存在透射影，无明确骨结合迹象。骨结合失败的种植体无法承担咬合功能，强行保留可能导致周围骨组织进一步吸收，增加后续修复难度。

3.机械并发症：种植体或上部结构存在无法修复的机械问题，如种植体折断（断裂位置：____）、基台螺丝松动无法固位、上部修复体崩瓷或设计不良导致咬合创伤（具体表现：____）。此类问题不仅影响功能，还可能通过异常应力传导加速骨吸收，需通过拆除消除机械刺激源。

4.患者主观不适：您自述种植体区域持续疼痛（疼痛性质：____，持续时间：____）、异物感明显或影响正常发音，经调整咬合、药物治疗等保守措施后无改善。长期不适可能影响生活质量，且可能提示潜在的生物力学或生物学问题，需通过拆除明确病因。

5.其他医学原因：（如与全身疾病治疗冲突，需接受头颈部放疗等特殊情况，具体说明：____）。

若不拆除种植体，上述问题可能进一步恶化，导致骨缺损范围扩大、邻牙松动、颌骨感染等严重后果，增加后续治疗的复杂性和成本。因此，经综合评估，拆除是目前最合理的治疗选择。

二、术前评估与准备

为确保手术安全，我们已为您完成以下术前评估，并根据结果制定个性化方案：

1.临床检查：包括口腔卫生状况（菌斑指数____，牙龈指数____）、种植体动度（M?hring分级____）、周围软组织状态（是否红肿、瘘管____）、咬合关系（是否存在早接触或干扰____）及邻牙健康情况（牙周探诊深度____，是否龋坏____）。

2.影像学检查：通过锥形束CT（CBCT）明确种植体位置（根尖距上颌窦底/下颌神经管距离____mm）、周围骨组织密度（骨密度值____HU）、骨吸收范围（水平向____mm，垂直向____mm）及与周围解剖结构的关系（如上颌窦黏膜是否增厚____，下颌神经管是否受压____）。

3.全身健康评估：您已提供近期体检报告（日期：____），包括血常规（血红蛋白____g/L，白细胞____×10?/L）、凝血功能（PT____秒，INR____）、血糖（空腹____mmol/L）及心电图（结果：____）。经内科会诊，您目前无严重系统性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、凝血障碍等）或感染性疾病，无手术禁忌证。

4.术前准备：

-口腔卫生指导：术前3天使用0.12%氯己定含漱液，每日2次，每次1分钟，以减少口腔细菌负荷。

-药物准备：对青霉素类药物无过敏史者，术前30分钟口服阿莫西林（0.5g）预防感染；若存在感染症状（如溢脓），已提前3天开始抗感染治疗（具体药物：____，剂量：____）。

-其他：已告知您手术当天需早餐（避免空腹），穿着宽松衣物，取下活动义齿及首饰。

三、手术过程概述

拆除种植体手术将在____（门诊手术室/病房）进行，由____（职称）医生主刀，____（职称）医生协助，全程遵循无菌操作原则。具体步骤如下：

1.麻醉：采用局部浸润麻醉（药物：2%利多卡因+1:100000肾上腺素），注射部位为种植体颊舌侧黏膜及骨膜下，必要时联合神经阻滞麻醉（如下牙槽神经阻滞）以确保术区无痛。若您对局部麻醉药物过敏或存在特殊需求（如儿童、焦虑症患者），将根据评估改用全身麻醉（需提前签署麻醉知情同意书）。

2.软组织切开：沿种植体周围牙龈乳头做水平切口，或采用弧形切口（具体方式根据术区