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工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表

尊敬的[接收部门/单位名称]：

我单位承担的[工程项目名称]，目前已按照相关规定和要求开展了安全生产标准化建设工作。为了全面、客观地评估本项目安全生产标准化的实施情况，确保项目安全生产管理水平符合标准要求，现向贵方申请进行安全生产标准化自评，并提交相关自评表。以下是关于本项目安全生产标准化自评的详细情况：

一、工程项目基本信息

（一）项目概况

1.项目名称：[工程项目具体名称]

2.项目地点：[详细地理位置]

3.项目规模：本项目总建筑面积为[X]平方米，建筑层数为[X]层，其中地上[X]层，地下[X]层。包含[具体建筑结构类型，如框架结构、剪力墙结构等]，涉及[列举主要的工程内容，如土建工程、安装工程、装修工程等]。

4.项目工期：计划开工日期为[具体日期]，计划竣工日期为[具体日期]，总工期为[X]日历天。

（二）参建单位信息

1.建设单位：[建设单位全称]，法定代表人：[姓名]，联系电话：[电话号码]。

2.监理单位：[监理单位全称]，项目总监理工程师：[姓名]，联系电话：[电话号码]。

3.施工单位：[施工单位全称]，项目经理：[姓名]，联系电话：[电话号码]。

二、安全生产标准化自评工作开展情况

（一）自评工作组织

为确保自评工作的顺利开展，我单位成立了以项目经理为组长，技术负责人、安全负责人等相关人员为成员的安全生产标准化自评工作小组。自评工作小组明确了各成员的职责分工，确保自评工作能够全面、深入、细致地进行。具体职责分工如下：

1.组长职责：全面负责自评工作的组织、协调和指导，对自评工作的结果负责。

2.技术负责人职责：负责提供项目的技术资料，对项目的技术标准和规范执行情况进行检查和评估。

3.安全负责人职责：负责对项目的安全生产管理制度、安全防护设施、安全检查和隐患排查等方面进行检查和评估。

4.其他成员职责：按照分工对各自负责的领域进行检查和评估，并提供相关的资料和数据。

（二）自评依据

本次自评工作主要依据以下标准和规范进行：

1.《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）

2.《工程建设施工企业安全生产标准化评定标准》（JGJ/T77-2010）

3.国家和地方有关安全生产的法律法规、标准规范以及本企业的安全生产管理制度。

（三）自评范围

自评范围涵盖了项目的全过程、全区域和全体人员，包括施工现场的安全管理、文明施工、脚手架工程、基坑工程、模板工程及支撑体系、高处作业、施工用电、物料提升机与施工升降机、塔式起重机与起重吊装等方面，以及项目的安全生产管理制度、安全培训教育、安全检查和隐患排查治理、应急救援等方面。

（四）自评方法

本次自评工作采用了资料审查、现场检查、人员访谈等多种方法相结合的方式进行。具体方法如下：

1.资料审查：对项目的安全生产管理制度、安全技术资料、安全检查记录、隐患排查治理台账等资料进行审查，检查资料的完整性、真实性和有效性。

2.现场检查：对施工现场的安全防护设施、机械设备、临时用电、消防安全等进行实地检查，检查现场的安全状况是否符合标准要求。

3.人员访谈：与项目的管理人员、作业人员进行访谈，了解他们对安全生产管理制度的知晓情况、安全操作技能的掌握情况以及对安全生产工作的意见和建议。

（五）自评工作开展情况

自评工作小组于[自评开始日期]至[自评结束日期]期间，按照自评计划和自评标准，对项目的安全生产标准化建设情况进行了全面、深入的自评。具体工作开展情况如下：

1.资料审查情况：共审查各类安全生产资料[X]份，其中安全生产管理制度[X]份、安全技术资料[X]份、安全检查记录[X]份、隐患排查治理台账[X]份等。经审查，大部分资料符合要求，但仍存在部分资料不完整、记录不及时等问题，自评工作小组已要求相关人员及时进行补充和完善。

2.现场检查情况：对施工现场的各个区域进行了全面检查，共检查[具体检查部位和数量，如脚手架[X]处、基坑[X]个、模板工程[X]处等]。发现安全隐患[X]处，其中重大安全隐患[X]处，一般安全隐患[X]处。针对发现的安全隐患，自评工作小组立即下达了隐患整改通知书，要求相关责任单位和人员限期整改。

3.人员访谈情况：共访谈项目管理人员[X]人、作业人员[X]人。通过访谈了解到，大部分人员对安全生产管理制度有一定的了解，但仍有部分人员对安全操作技能掌握不够熟练，对安全生产的重要性认识不足。自评工作小组已要求相关部门加强对作业人员的安全培训教育，提高他们的安全意识和操作技能。

三、工程项目安全生产标准化自评表

（一）安全生产目标

|序号|评定项目|评定内容|标准分值|自评得分|扣分原因|

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