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肝切除围手术期镇痛的研究进展2026

肝切除术是肝癌、肝转移瘤、肝内胆管结石等肝脏良恶性疾病的主要治疗方式。由于肝脏手术创伤的复杂性、肝功能的限制以及药物相关不良反应等因素，一直以来肝切除围手术期疼痛管理效果并不理想。肝切除手术创伤性大，术后急性疼痛发生率高并且来源复杂?［1］?，不仅开腹手术会引起剧烈的切口疼痛和应激反应，腹腔镜技术的普遍应用仍未能解决神经性疼痛及内脏疼痛的问题。传统的肝切除术后镇痛方案以阿片类药物（如吗啡、芬太尼、羟考酮等）为主，尽管其对于中重度疼痛效果显著，但仍存在很多不良反应，阻碍了患者术后康复，甚至造成严重的并发症。此外，肝脏是阿片类药物主要的代谢器官，肝切除术后患者肝功能通常有所下降，对药物的耐受性降低，进一步增加了阿片类药物不良反应的风险。

肝切除术后的急性疼痛期通常持续3~5d，从患者的感受角度出发，疼痛严重影响了术后的休息、舒适度和满意度，大约有10%的手术患者可能发展成为慢性神经性疼痛?［2］?，降低了术后长期的生活质量。从临床角度而言，围手术期疼痛会限制患者早期活动，影响呼吸锻炼、胃肠道功能恢复，可能导致肺不张、肺炎、腹胀、便秘等一系列并发症。对于恶性肿瘤患者，剧烈疼痛可能会引起机体免疫功能降低，加重感染和肿瘤复发的风险?［3］?。因此，疼痛管理对于肝脏外科手术的患者和临床医师来说至关重要。随着研究的不断深入，肝切除围手术期镇痛由单一、按需给药模式发展成为预防性、多模式方案?［4］?。通过利用不同机制镇痛药物协同作用，结合新型开发的药物和镇痛技术，旨在不影响镇痛效果的基础上减少阿片类药物的消耗量和风险，实现加速患者术后康复的目的。本文从降低传统阿片类药物不良反应的需求出发，依据近年来疼痛领域的基础和临床研究，并结合笔者所在中心的相关经验，对于肝切除术的围手术期镇痛方案和新型阿片类药物研究进展作一阐述。

一、传统镇痛方案

肝切除术后传统镇痛多采用降阶模式，即术后早期选用强阿片类药物，后逐步改用弱阿片类药物或非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs），此模式下全身性阿片类镇痛药物使用剂量大，存在滥用的风险。阿片类药物主要通过激活中枢或外周神经系统的阿片受体，以减少疼痛的传导和感知，其作为强效镇痛药物对于缓解肝切除术后中重度疼痛具有难以替代的作用。但由于肝切除术后疼痛的发生和发展存在多种机制类型，单用阿片类药物对于神经损伤性疼痛和炎症性疼痛效果不甚理想。此外，阿片受体主要可分为μ-阿片受体（MOR）、δ-阿片受体（DOR）、κ-阿片受体（KOR）和孤啡肽FQ受体（NOPR）4种亚型，药物作用于不同阿片受体亚型后调节的下游信号通路也各不相同。传统的非选择性阿片类药物在缓解疼痛的同时难以避免产生其他额外的药理作用，阿片类药物相关的不良反应（opioid-relatedadverseevents，ORAEs）是临床上限制其广泛应用的最主要原因?［5］?。

阿片类药物刺激延髓的化学感受器触发区所诱发的恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是其术后早期最常见的不良反应，作用于外周阿片受体则会抑制胃肠道的蠕动功能，延缓食物通过肠道的速度，诱发腹胀、便秘和肠道麻痹?［6］?。阿片类药物对中枢神经系统的抑制作用则可能导致呼吸抑制这一严重的术后并发症，表现为呼吸频率减慢和通气不足，危急时可出现低氧血症、昏迷甚至死亡。特别对于肝功能受损的患者或是大剂量/联合使用其他镇静药物时，呼吸抑制的发生概率显著增加?［7］?。大剂量阿片类药物可能导致的中枢神经系统不良反应还包括过度的困倦嗜睡、认知功能障碍、谵妄等，同样影响着患者术后日常生活和功能恢复。

长期使用阿片类药物还会导致一系列的身体和心理问题?［8］?。一方面患者长期接受阿片类药物治疗会引起机体对药物的敏感性降低，产生耐受性，常常需要增加到更大剂量才能获得既往的镇痛效果。患者对于药物也会产生依赖性，一旦突然停药，可能会出现戒断症状，如心跳加速、流汗、恶心呕吐或腹痛等。相较于其他镇痛药物，阿片类药物具有较高的滥用和成瘾潜力，尤其在慢性疼痛的治疗中需特别警惕。另一方面，长期使用阿片类药物还可能引发或加重焦虑、抑郁或易激惹等心理问题，出现认知改变、社会隔离、家庭关系紧张，导致患者的社会功能受损。

阿片类药物还可通过直接抑制免疫细胞（如巨噬细胞、T细胞）进而降低机体的免疫系统功能，特别是那些已经存在肝硬化或免疫功能低下的肝切除患者，阿片类药物的免疫抑制作用可能进一步增加术后切口感染、肺部炎症等并发症以及肿瘤复发的风险。阿片类药物会抑制下丘脑-垂体-性腺轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴，影响性激素和皮质醇的分泌，导致睾酮水平降低、月经周