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管理与实践ManagementPractice

运用蝴蝶图分析方法

提升危险点安全管控能力

朱俊、赵文澜、赵小勇、田青、王芸/北京精密机电控制设备研究所

北京精密机电控制设备研究所是专业从事伺服能够系统、全面地对安全风险进行分析，并且能够

产品科研生产的“产学研”一体化企业单位。研究提升和促进对风险管控措施的改进和完善。

所内存在的危险点主要包括氰化电镀间、喷漆间、蝴蝶图分析法（Bow-Tie模型）是把事故的预

变配电室和高压气体储罐区等场所，涉及有毒物遗防，以及事故发生后的应急处置统一进行分析，将

撒飞溅、易燃易爆气体聚集、供配电操作触电、高事故树与事件树结合应用推导事故的前因后果，从

压气体泄漏等多种安全风险因素的管控与防范。而全面展现整个事故事前预防与事后补救控制的直

为贯彻落实危险点场所相关管理要求，进一观模型。蝴蝶图的中心为可能发生事故的风险事

步提升危险点安全管理工作水平，本文实践应用件。事故树的分析结果形成蝴蝶图的左边“翅膀”，

蝴蝶图分析法（Bow-Tie模型），通过对危险点现通过对每一项可能引发风险事件发生的原因进行罗

场存在的最主要风险事件进行系统辨识，采用科列，与分析形成一个因果关系网，用以识别风险

学的方法综合分析制定安全防范与减少事故影响事件的主要危险源及预防控制措施；事件树的分析

的措施，从而为有效降低危险点场所的安全风险提结果形成蝴蝶图的右边“翅膀”，按照蝴蝶图中心

供指导依据。的风险事件发生或不发生两种状态进行推导演变分

析，直至明确可能导致的事故结果，并针对可能发

一、蝴蝶图分析模型简介生的事故结果，提出减缓或补救性的控制措施。如

图1所示。

“蝴蝶图”来源于20世纪70年代的“因果图”，蝴蝶图绘制的一般步骤如下：

是一种风险分析和管理的方法。它采用一种象形简（1）识别危险点存在的最主要的安全风险，并

明的结构化方法对风险进行分析，把安全风险分析将其作为蝴蝶图的中心结点（风险事件）；

的重点集中在风险识别和管控措施之间的联系上，（2）分析确定产生风险事件的原因，即通过事

46航天工业管理2024年·第06期

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故树分析方法枚举可能导致风险事件发生的因素；（3）通过专业机构或专业人员开展安全现状评

（3）针对每一项引发风险事件的具体原因，提估后，评价得出的危险性较高的风险事件。

出切实有效的预防措施；此外，在选择蝴蝶图中心结点时，应尽量选择

（4）分析明确风险事件如果发生可能导致的危具体的风险事件。选定合理的风险事件可以使整个

害后果，即通过事件树分析方法推断出现事故后可蝴蝶图逻辑更清晰，并对危险点现场的安全管理更

能产生哪些事故结果；具有指导意义。

（5）对照每一种事故危害后果，提出可以减轻2．确定危险点蝴蝶图“主翅”的方法

或减缓危害产生后果的控制措施。蝴蝶图的“主翅”为导致风险事件发生的主要

在后续持续改进过程中，还可以考虑针对其它原因及风险事件可能导致的事故后果。

高风险隐患因素，持续拓展完善相关预防及有效防（1）风险事件原因分析

护措施，并针对这些措施分析其失效的原因及后果，