文书模板-医疗机构安全生产提取费用台账.docx

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文书模板-医疗机构安全生产提取费用台账

一、医疗机构基础信息

项目

内容

机构名称

[医疗机构全称，如XX市第一人民医院]

机构等级

[三级甲等/二级乙等/社区卫生服务中心等]

统一社会信用代码

[具体信用代码]

机构地址

[省/市/县/街道门牌号，注明重点安全管理区域]

安全生产负责人

[姓名]职务：[院长/分管副院长]联系电话：[XXXXXXXXXXX]

安全管理部门

[后勤保障部/安全管理科]负责人：[姓名]办公电话：[XXXXXXXXXXX]

财务对接人

[姓名]岗位：[财务科主管]联系电话：[XXXXXXXXXXX]

台账记录周期

2025年XX月XX日-2025年XX月XX日

年度营业收入基数（元）

[上年度营业收入总额，如150000000.00]

安全生产费用提取标准

按上年度营业收入的[0.5%-1.5%]提取（根据医疗行业规范及机构规模确定）

二、安全生产费用提取记录

序号

提取周期

提取基数（元）

提取比例

本期应提取金额（元）

本期实际提取金额（元）

累计提取金额（元）

提取凭证编号

审批人

1

2025年1月00（月均营业收入）

1.0%

125000.00

125000.00

125000.00

CQ202501001

张院长

2

2025年2月00（月均营业收入）

1.0%

120000.00

120000.00

245000.00

CQ202502002

张院长

3

2025年3月00（月均营业收入）

1.0%

130000.00

130000.00

375000.00

CQ202503003

张院长

4

2025年4月

[本月提取基数]

[提取比例]

[应提取金额]

[实际提取金额]

[累计提取金额]

[凭证编号]

[审批人]

三、安全生产费用使用分类记录

说明：费用类别包括安全防护设施购置、安全检测与评估、安全培训教育、应急救援物资、医疗设备安全维护、消防系统维护、其他安全支出等。

（一）安全防护设施购置

序号

支出日期

设施名称及规格

数量

单价（元）

支出金额（元）

使用部门/区域

供应商信息

报销凭证编号

1

2025-01-15

医用防护隔离栏（1.2m×2.5m）

20套

850.00

17000.00

急诊科、发热门诊

XX医用设备公司，李经理138XXXX1234

BX20250115001

2

2025-02-20

防跌倒警示标识（荧光型）

100个

35.00

3500.00

住院部各楼层走廊、卫生间

XX安全标识公司，王经理139XXXX4567

BX20250220002

3

[支出日期]

[设施名称及规格]

[数量]

[单价]

[支出金额]

[使用部门]

[供应商信息]

[凭证编号]

（二）安全检测与评估

序号

检测日期

检测项目

检测范围/对象

检测机构

检测费用（元）

检测报告编号

结果判定

报销凭证编号

1

2025-01-25

医用气体管道安全检测

手术室、ICU、住院部气体管道

XX特种设备检测研究院

28000.00

JC20250125001

合格

JC20250125001

2

2025-03-10

电气安全隐患评估

全院配电系统、医疗设备电路

XX电力安全检测公司

35000.00

PG20250310002

基本合格（局部线路需整改）

JC20250310002

3

[检测日期]

[检测项目]

[检测范围]

[检测机构]

[检测费用]

[报告编号]

[结果判定]

[凭证编号]

（三）安全培训教育

序号

培训日期

培训主题

培训对象

培训人数

培训费用（元）

培训机构/讲师

培训资料费（元）

报销凭证编号

1

2025-01-10

医疗应急救援与安全防护

急诊科、医护人员

80人

16000.00（含讲师费）

XX急救中心，赵讲师137XXXX7890

1200.00

PX20250110001

2

2025-02-28

消防安全知识与灭火器使用

全院职工

300人

9000.00（含场地费）

XX消防救援支队，孙教官

1800.00

PX20250228002

3

[培训日期]

[培训主题]

[培训对象]

[人数]

[培训费用]

[培训机构]

[资料费]

[凭证编号]

（四）应急救援物资

序号

采购日期

物资名称及规格

数量

单价（元）

采购金额（元）

存放位置

供应商信息

报销凭证编号

1

2025-01-20

应急急救箱（含除颤仪、急救药品）

5套

12000.00

60000.00

急诊科、住院部护士站

XX医疗急救设备公司，周经理136XXXX3456

YJ20250120001

2

2025-03-05

防毒