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村卫生室重精患者管理工作分享的报告

村卫生室承担着辖区严重精神障碍患者（以下简称“重精患者”）的基础管理与服务职责，是筑牢重精患者健康防线的“最后一公里”。近年来，我们立足山区村情实际，以“底数清、分类准、干预实、联动紧”为目标，逐步构建起“全周期建档-动态化分级-规范化随访-精准化干预-立体化联动”的管理体系，有效提升了重精患者规范管理率、病情稳定率和家属满意度。现将具体工作实践总结如下：

一、精准建档：织密基础信息网，解决“底数不清”难题

重精患者管理的第一步是摸清底数、核准信息。我们通过“三查三核”工作法，确保建档信息的全面性、准确性和时效性。

“三查”覆盖潜在人群：一是“网格排查”，联合村两委、网格员开展拉网式摸排，重点关注长期独居、行为异常、曾有精神异常就医史的村民，建立“疑似清单”；二是“门诊筛查”，村卫生室接诊时，对主诉失眠、情绪低落、行为冲动等症状的患者，通过《精神卫生初筛量表》进行初步评估，筛查高风险对象；三是“数据倒查”，定期从乡镇卫生院获取年度健康体检、慢病管理系统中标记的精神异常线索，结合公安部门提供的肇事肇祸记录，补充完善潜在患者名单。

“三核”确保信息准确：对筛查出的疑似患者，我们通过“入户核查、医院核验、家属核对”三重验证确认身份。入户核查时，村医联合网格员、家属共同观察患者日常行为，填写《患者基本情况登记表》；医院核验即联系县域精神卫生机构，调取患者就诊病历、诊断证明，确认疾病类型（如精神分裂症、双相情感障碍等）和严重程度；家属核对则是与监护人深入沟通，了解患者发病史、治疗史、用药依从性及家庭支持情况。2022年以来，我们通过“三查三核”新纳入管理患者12例，修正错误信息23条，剔除已治愈或外迁患者7例，现辖区在管重精患者共41例，规范建档率达100%。

为实现信息动态更新，我们建立了“村卫生室-乡镇卫生院-县级精防机构”三级信息联动机制。村医每月通过国家严重精神障碍信息管理系统更新患者随访、用药、病情变化等数据；遇到患者住院、外出务工、突发病情波动等特殊情况，24小时内电话上报乡镇精防专干；县级精防机构每季度反馈系统数据审核结果，指导修正错误信息。目前，辖区重精患者信息系统数据与实际管理情况一致率达98%以上。

二、分类分级：实施差异化管理，破解“大水漫灌”困局

重精患者病情复杂、风险各异，“一刀切”管理难以满足实际需求。我们依据《重性精神疾病管理服务规范》，结合患者危险性评估（0-5级）、服药依从性（好、中、差）、社会功能（独立生活、需部分协助、完全依赖）三个维度，将在管患者分为“稳定组”“波动组”“高风险组”三类，制定差异化管理策略。

稳定组（28例）：危险性评估0-1级，连续3次随访病情稳定，服药依从性良好，能正常参与家庭劳动或社会活动。管理重点是“巩固疗效、促进康复”。村医每季度至少随访1次，重点检查药物服用情况（通过空药盒、家属反馈确认）、生活习惯（睡眠、饮食、社交），指导家属维持现有照护模式；每半年联合乡镇卫生院开展心理健康讲座，内容涵盖“药物副作用自我观察”“压力管理技巧”等，帮助患者巩固社会功能。如患者张某（精神分裂症，危险性0级），通过定期随访和康复指导，已连续2年未复发，现正常经营小卖部，成为稳定组典型案例。

波动组（9例）：危险性评估2级，或近3个月内出现情绪不稳、间断停药、社会功能下降等情况。管理重点是“干预诱因、强化监护”。村医每月随访1次，随访时增加对“近期应激事件（如家庭矛盾、经济困难）”“药物漏服原因（忘记、副作用不适、经济负担）”的排查，针对性制定干预措施：对因副作用停药的患者，联系县级精防医生调整用药方案；对因经济困难断药的，协助申请民政部门医疗救助。同时，要求家属每日记录患者情绪变化、服药情况，村医每周通过电话抽查记录，及时发现病情波动苗头。如患者李某（双相情感障碍，危险性2级），曾因自行减药出现情绪亢奋，村医发现后立即联系上级医生调整用药，并指导家属监督服药，2周后病情恢复稳定。

高风险组（4例）：危险性评估3-5级，或近1个月内有攻击行为、自杀倾向、拒绝治疗等情况。管理重点是“严密监控、快速处置”。村医每周至少2次入户随访（必要时每日1次），随访内容除常规评估外，重点观察患者言语（是否有威胁性语言）、行为（是否囤积危险物品）、躯体症状（如失眠加重、食欲骤减）；同时与家属签订《监护责任书》，明确24小时专人看护要求；一旦发现患者出现自伤、攻击他人等紧急情况，立即联系乡镇精防专干和派出所，启动“1小时响应机制”，协助转诊至县级精神卫生机构。2023年，我们通过高风险组管理成功干预2起潜在肇事肇祸事件，其中1例患者因及时送医避免了伤人后果。

三、规范随访：做细服务颗粒度，提升“干预实效”

随访是重精患者管理的核心环节