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危重病人疼痛管理方法：科学与人文的融合

第一章

危重病人疼痛的普遍性与复杂性癌症末期患者约50%经历剧烈疼痛,其中25%即使使用阿片类药物仍难以有效缓解,疼痛控制面临严峻考验。ICU重症患者机械通气、侵入性操作、长期卧床等多重因素导致持续性疼痛,影响治疗配合度与康复进程。心理负担叠加疼痛不仅是生理问题,还常伴随焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理困扰,形成恶性循环。

疼痛:无声的折磨在生命体征监护仪闪烁的背后,是患者难以言说的痛苦。有效的疼痛管理,是医疗团队的责任与使命。

疼痛评估的难点01自我报告金标准患者主观描述是疼痛评估的首选方法,但危重患者常因意识障碍、机械通气等无法有效表达。02行为量表评估行为疼痛量表(BPS)、重症监护疼痛观察工具(CPOT)成为无自我表达能力患者的评估利器。03生理指标辅助心率、血压等生命体征变化非疼痛特异性指标,仅可作为辅助提示,不能单独作为评估依据。评估要点

疼痛的多重机制伤害性疼痛组织损伤释放炎症介质,引发原发性和继发性痛觉过敏,是最常见的疼痛类型。神经病理性疼痛神经系统损伤或功能异常导致,表现为烧灼感、电击样疼痛,需特殊药物治疗。心理社会因素疼痛感知受患者疲劳、焦虑、抑郁、文化背景等多重因素调控和影响。深入理解疼痛的病理生理机制,有助于制定针对性的多模态镇痛方案,提高治疗效果,减少药物不良反应。

第二章多维度疼痛管理策略

阿片类药物:镇痛主力军1多途径给药口服、舌下含服、透皮贴剂及静脉注射等多种途径,根据患者状况灵活选择,确保药效快速达标。2长短效结合长效阿片控制持续背景痛,短效阿片快速应对爆发性疼痛,实现全天候疼痛覆盖。3副作用管理便秘、镇静、呼吸抑制等副作用需要积极预防和监测,制定个体化应对方案。阿片类药物虽然是中重度疼痛管理的基石,但合理使用、剂量滴定、副作用防治同等重要,需要医护团队的专业判断与密切监测。

阿片类药物的合理使用与误区科学认知成瘾担忧:临终患者合理用药不应因成瘾恐惧而延误,疼痛缓解是首要目标药物轮换:当单一阿片耐受或副作用明显时,转换为其他阿片可减少神经毒性个体化调整:根据疼痛评分、副作用及患者反应动态调整剂量与给药方案替代药物优势丁丙诺啡:部分激动剂,呼吸抑制天花板效应,更安全美沙酮:长效作用,适合慢性疼痛,但需谨慎滴定羟考酮:双重机制,对神经病理性疼痛有效药物轮换不是简单的等效剂量转换,需考虑交叉耐受、个体差异及临床监测,由经验丰富的医师指导实施。

非阿片类辅助药物对乙酰氨基酚与NSAIDs有效减轻轻中度疼痛,多模态镇痛中可减少阿片用量30%以上,但需注意肝肾功能及胃肠道风险。抗抑郁药与抗惊厥药三环类抗抑郁药、多塞平、加巴喷丁、普瑞巴林等对神经病理性疼痛疗效显著,起效需数周。氯胺酮低剂量氯胺酮作为阿片替代或辅助用药,对难治性疼痛有独特优势,但需警惕精神副作用。

区域神经阻滞与硬膜外镇痛介入性镇痛技术麻醉医师实施的精准神经阻滞,可显著缓解局部剧烈疼痛,减少全身药物用量。硬膜外或鞘内导管持续给药技术,特别适合术后疼痛及重症患者的长期镇痛需求。胸椎旁神经阻滞:适用于胸部、腹部手术后疼痛硬膜外持续镇痛:提供节段性精准镇痛,副作用少鞘内给药:极低剂量即可达到强效镇痛,适合难治性癌痛这些技术需要专业麻醉团队操作,在适当患者中可获得卓越的镇痛效果,显著改善生活质量。适应症评估并非所有患者都适合介入性镇痛,需评估凝血功能、感染风险、解剖条件及预期生存期。

非药物疗法的辅助作用音乐与放松疗法音乐疗法、渐进性肌肉放松、冥想等技术可降低疼痛感知强度,减轻焦虑情绪,提升患者主观舒适度。针灸与物理疗法针灸、经皮电神经刺激(TENS)等传统与现代物理疗法,在某些疼痛类型中显示出辅助镇痛效果。精神与宗教支持心理咨询、宗教关怀、家属陪伴等精神层面支持,帮助患者建立应对疼痛的心理韧性与意义感。大麻制品探索医用大麻在部分地区用于姑息治疗疼痛管理,但疗效证据仍需进一步研究,存在法律与伦理争议。

心灵的抚慰,疼痛的缓解当药物无法完全消除疼痛时,人文关怀与非药物疗法为患者带来心灵的慰藉,提升整体康复体验。

第三章最新临床共识与未来趋势

2025年SCCMICU疼痛管理指南要点镇痛优先策略优先实施镇痛优先的轻度镇静策略(analgosedation),先缓解疼痛再考虑镇静,减少深度镇静相关并发症。镇静药物选择建议使用右美托咪定替代丙泊酚作为首选镇静药,可显著减少谵妄发生率,保护患者认知功能。早期活动康复鼓励早期活动与功能康复训练,配合适度镇痛镇静,改善患者长期预后,缩短ICU住院时间。这些指南反映了从深度镇静向清醒镇痛的范式转变,强调患者舒适度、功能保护与预后改善的平衡。

中国专家共识:神经危重症镇痛镇静评估与目标工具选择结合患者意识水平选择合适评估工具:清醒患者用NRS/VAS,无表达能力者用BPS/CPOT。