内科学教学课件：急性冠状动脉综合征.pptxVIP

急性冠状动脉综合征

(Acutecoronarysyndrome,ACS)

由急性心肌缺血引起的临床综合征

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稳定的动脉粥样硬化斑块

纤维帽

(平滑肌细胞和基质)内膜平滑肌细胞

中层平滑肌细胞

(收缩型)

内皮细胞

2

不稳定性动脉粥样硬化斑块

外膜

斑块破裂、血栓形成

并扩展进入管腔

血栓

脂核

外膜

3

主要病理基础

动脉粥样斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形

成

4

急性冠状动脉综合征

(Acutecoronarysyndrome,ACS)

非ST段抬高型ACS

不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegment

elevationmyocardialinfarction,NSTEMI)

ST段抬高型ACS

ST段抬高型心肌梗死(STsegmentelevation

myocardialinfarction,STEMI)

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稳定性斑块

易损斑块

破裂出血

非闭塞性血栓(白色血栓)

闭塞性血栓(红色血栓)

ST段压低和/

或T波倒置

ST段抬高

稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛(UA)

ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)

ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)

急性冠脉综合征6

急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱的斑块

纤维帽纤维帽

申层

脂核

管腔

脂核

UA

定义：稳定劳累性心绞痛以外的所以心绞痛统称为不稳定型心绞痛(UA)

发生机制：

不稳定斑块破裂或糜烂致血小板聚集、血栓形成

冠脉痉挛

微血管栓塞

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临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具

有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程

度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发

3.静息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高

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体征

可以发现一过性第三或第四心音，或一过性心尖区收缩期杂音

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ST段抬高的不稳定型心绞痛

V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高

aVR

V4

aVL

V₅

aVF

V₆

II

V₂

II

V₃

V₁

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严重程度

定义

1年内死亡

或心梗发生

率

I

初发、恶化劳力型，无静息时发作

7.3%

Ⅱ

Ⅲ

临床环境

A

B

C

1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内

无发作者

急性静息型心绞痛(48h内反复发作)

继发性心绞痛，在冠脉狭窄的基础上存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病

原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病

心梗后心绞痛，心梗后2周内发生的UA

10.3%

10.8%

14.1%

8.5%

18.5%

不稳定型心绞痛严重程度分级(Braunwald分级)

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不稳定型心绞痛的治疗

治疗原则：

病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理

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1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛

2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时

静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用

β受体阻滞剂

3.抗栓、抗凝治疗

4.调脂治疗

5.ACEI/ARB

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PCI

CABG

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UAPCI治疗

对于有顽固性心绞痛，伴有心衰、威胁生命的室

性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，建议

急诊(2h)冠脉造影及血运重建。

GRACE评分140/肌钙蛋白阳性/ST-

T动态变化，早期行冠脉造影及血运重建。

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急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction,AMI)

定义：

心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死

概述：

冠心病的严重类型

发病率逐年上升

死亡率高

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病因和发病机制

●冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少

或中断→心肌持久缺血达30min以上

●不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状

动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞

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促使斑块破裂及血栓形成的诱因

●6Am～12Am交感活性增加时

●饱餐

●重体力活动，情绪激动或用力大便时

●休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常

*AMI可发生在无心绞痛病史的患者

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病理

冠状动脉病变AS+闭塞性血栓(96%)

斑块内血栓脂质地

血流·

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病理演变

心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死

心肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常见

心室破裂或室壁瘤形成

陈旧性