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负压吸引查房记录范文

2024年3月15日上午9:00，呼吸与危重症医学科医护团队于示教室及病房开展常规查房工作。参与人员包括主任医师李XX（科主任）、主治医师王XX、住院医师赵XX、责任护士张XX、护理组长刘XX及实习医师2名。本次查房重点关注负压吸引治疗患者的疗效评估、并发症观察及参数调整，现按床号顺序记录如下：

1床患者陈XX男68岁住院

病情汇报（住院医师赵XX）：患者因“右侧乳腺癌术后1周，切口渗液伴皮下积气”于3月8日入院。既往糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制6-8mmol/L），高血压史5年（氨氯地平5mgqd，血压130/80mmHg左右）。入院后行切口清创+负压封闭引流（VSD）治疗，初始负压设定-125mmHg（持续模式），外接2L引流瓶。近3日引流液量分别为180ml、160ml、150ml，颜色由淡血性转为淡黄色清亮液体，无明显异味。今晨查房主诉切口周围轻微瘙痒，无发热、疼痛加重。

查体（主治医师王XX）：生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP132/76mmHg，SpO?98%（未吸氧）。切口覆盖VSD敷料，透明膜贴敷严密，无漏气；触诊局部皮肤温度正常，无明显压痛，周围2cm范围内皮肤轻度潮红（较前3日无进展），无水疱或破损；引流管通畅，可见持续负压状态下的液体流动；引流瓶内液体澄清，液面标记150ml（24小时）。

负压吸引评估（责任护士张XX）：装置运行正常，中心负压表显示-125mmHg（与设定值一致），管路无打折或堵塞；昨日更换引流瓶时观察到敷料内海绵保持塌陷状态，提示负压有效；患者每日自行记录瘙痒程度（VAS评分2分），已指导避免抓挠，局部予无菌生理盐水棉签轻拭。

讨论（主任医师李XX）：患者为术后切口渗液合并糖尿病，VSD治疗目标为促进肉芽生长、减少感染风险。当前引流液量呈下降趋势，颜色转清，提示创面渗出控制良好。需关注两点：其一，皮肤潮红可能与敷料粘贴时间过长（已72小时未更换）有关，需评估是否存在接触性皮炎早期表现；其二，糖尿病患者创面愈合较慢，需加强血糖监测（建议增加餐后2小时血糖）。

处理措施：①今日10:00更换VSD敷料，操作时注意观察创面基底情况（重点记录肉芽颜色、触之是否易出血）；②调整负压模式为间歇模式（-125mmHg持续12分钟，暂停3分钟），减少持续负压对皮肤的刺激；③内分泌科会诊，调整降糖方案（目标空腹血糖5-7mmol/L，餐后≤10mmol/L）；④责任护士每日3次观察局部皮肤，记录潮红范围及是否出现丘疹；⑤患者教育：避免患侧上肢过度活动，保持敷料干燥，瘙痒加剧时及时呼叫护士。

3床患者吴XX女52岁住院

病情汇报（住院医师赵XX）：患者因“左下肢慢性静脉性溃疡3月，创面扩大伴感染”于3月5日入院。既往下肢静脉曲张20年，未系统治疗；否认糖尿病、高血压史。入院时创面评估：左小腿内侧3cm×4cm×1cm（长×宽×深），基底可见黄色腐肉及脓性分泌物，周围皮肤色素沉着伴湿疹样改变，渗出量多（每日渗液浸透3层纱布）。入院后予创面清创（清除腐肉约5g），联合VSD治疗（负压-100mmHg，间歇模式），同时予头孢呋辛抗感染（0.75gtidivgtt）。近3日引流液量分别为220ml、180ml、150ml，颜色由浑浊黄色转为淡红色血性液体，异味减轻。

查体（主治医师王XX）：生命体征平稳（T36.5℃，P72次/分，R16次/分，BP120/70mmHg）。VSD敷料覆盖创面，贴膜边缘无卷边，可见海绵塌陷；揭开部分贴膜（避免完全暴露），创面基底可见新鲜肉芽组织（约占创面50%），触之易出血，周围皮肤色素沉着区无扩大，湿疹样皮疹较前消退（原皮疹范围5cm×6cm，现缩小至3cm×4cm）。左下肢周径（髌骨下10cm）：左侧32cm，右侧28cm（较入院时左侧34cm缩小2cm），提示水肿减轻。

负压吸引评估（护理组长刘XX）：装置连接无漏气，负压表波动于-95至-105mmHg（符合间歇模式设定）；引流液性状符合预期（腐肉清除后渗液含少量血液），今日晨引流瓶内可见少量絮状物（考虑为坏死组织碎片）；患者主诉创面“有收紧感，无疼痛”，睡眠质量改善（入院时因渗液浸湿床单每日醒3-4次，现仅1次）。

讨论（主任医师李XX）：慢性静脉性溃疡的VSD治疗需兼顾创面修复与下肢静脉回流改善。当前肉芽生长良好，提示负压促进了局部血运；但仍需注意两点：①引流液中絮状物需与感染鉴别，建议今日留取引流液做细菌培养+药敏（前次培养为金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感）；②下肢水肿虽减轻，但周径仍大于健侧，需联合压力治疗（如弹力绷带）以改善静脉回流，避免创面再