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非医嘱离院病案质量自查报告

为全面落实医疗质量安全管理要求，规范非医嘱离院（LeftAgainstMedicalAdvice，LAMA）患者的病案管理，切实保障患者安全与医疗质量，我院于2024年3月组织质控科、医务部、护理部及各临床科室质控员组成联合工作组，对2023年1月至12月全院非医嘱离院病案开展专项质量自查。本次自查覆盖全院28个临床科室，共抽取LAMA病例217例（占同期出院患者总数的0.82%），通过系统数据检索、纸质病历调阅、医患沟通记录核查及部分患者/家属回访等方式，重点围绕病案书写规范性、风险评估完整性、知情同意落实度、随访管理有效性等核心环节展开深入分析，现将自查情况总结如下：

一、自查基本情况

本次自查以《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》及我院《住院患者非医嘱离院管理办法（2022修订版）》为依据，明确LAMA病案需重点核查的12项指标，包括：离院时间与原因记录完整性、病情评估与风险告知内容、医患沟通记录详细程度、知情同意书签署规范性、离院后诊疗建议明确性、随访计划制定与执行情况等。通过电子病历系统检索2023年度“非医嘱离院”出院类型病例，按科室分布随机抽取10%（共217例）进行全项核查，同时对2023年LAMA病例中发生不良事件的5例（占比2.3%）进行重点回溯分析。

二、主要问题及具体表现

（一）病案书写规范性不足，关键信息缺失或模糊

在217例被查病例中，163例（75.1%）存在不同程度的书写不规范问题，主要表现为：

1.离院原因记录笼统：68例（31.3%）仅简单记录“患者要求离院”“家属自行决定出院”，未具体描述患者离院的直接诱因（如经济压力、对治疗效果不满、异地就医不便等）；22例（10.1%）未记录患者离院时的意识状态（如是否清醒、是否存在情绪激动或认知障碍）；15例（6.9%）未注明离院具体时间（仅写“上午”“下午”），与护理记录中患者实际离开病房时间存在30分钟至2小时不等的偏差。

2.病情评估记录不完整：102例（47.0%）未对患者当前病情进行量化评估（如未记录生命体征、关键检验检查结果的动态变化）；45例（20.7%）仅描述“病情未愈”，未明确离院可能导致的具体风险（如感染扩散、出血加重、血糖失控等）；3例（1.4%）存在矛盾记录，如医生记录“患者生命体征平稳”，而护理记录显示“血压185/110mmHg，诉头痛明显”。

3.诊疗建议表述模糊：87例（40.1%）离院医嘱仅写“继续口服药物治疗”，未具体注明药物名称、剂量、疗程及注意事项；21例（9.7%）未针对患者基础疾病提出针对性建议（如糖尿病患者未强调血糖监测频率、心力衰竭患者未限制饮水量）；12例（5.5%）未提及复诊时间与科室，导致患者后续就医缺乏明确指引。

（二）风险告知与知情同意落实不到位

1.告知内容不全面：98例（45.2%）未向患者/家属告知“非医嘱离院可能导致的法律责任”（如因自行离院延误治疗引发的后果需自行承担）；73例（33.6%）未使用通俗语言解释病情（如直接引用“肺部感染控制不佳”而未说明“可能发展为肺炎、呼吸衰竭”）；5例（2.3%）存在“选择性告知”，仅强调“当前治疗有效”而回避“离院后可能恶化”的风险。

2.知情同意书签署不规范：51例（23.5%）未签署《非医嘱离院知情同意书》（仅在病程记录中简单记录“患者拒绝签字”）；32例（14.7%）签署时间与离院时间间隔超过2小时（存在后补签字嫌疑）；17例（7.8%）家属代签但未注明与患者的关系（如仅写“家属”未写“配偶”“子女”）；9例（4.1%）同意书内容与病历记录不一致（如同意书提到“可能出现出血风险”，但病历中未记录相关评估）。

（三）随访管理机制运行低效

1.随访启动不及时：135例（62.2%）未在患者离院后24小时内启动首次随访（规定要求48小时内完成首次随访）；其中47例（21.6%）因未及时获取患者联系方式（如仅留存已停机的手机号）导致随访失败。

2.随访内容不完整：89例（41.0%）随访记录仅简单记录“患者情况良好”，未具体询问症状变化、用药依从性、是否复诊等关键信息；32例（14.7%）记录“联系不上”但未注明联系时间、次数及替代联系方式（如联系紧急联系人）；12例（5.5%）随访记录由实习医护人员填写且无上级医师审核。

3.随访结果应用不足：56例（25.8%）随访发现患者存在病情加重情况（如发热未退、伤口渗液），但未及时指导患者返院或联系社区医生跟进；18例（8.3%）未将随访结果反馈至主诊医师，导致后续诊疗衔接中断。

（四）重点病例暴露深层隐患

在5例LAMA后发生不良事件的病例中，3例为术后患者（1例因