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社区医院医德医风自查自纠报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委《关于加强医疗卫生行业作风建设的意见》及省、市卫生健康部门关于医德医风建设的相关要求，我院于2023年6月至8月开展了为期3个月的医德医风专项自查自纠工作。本次自查以“强基础、转作风、提服务、树形象”为目标，通过全员动员、多维度排查、深层次剖析、针对性整改，系统梳理了当前存在的突出问题，明确了改进方向。现将自查自纠情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查工作由院长牵头，成立了由分管副院长、医务科、护理部、院感科、质控科、纪检监察室组成的专项工作组，制定《XX社区医院医德医风自查自纠实施方案》，明确“科室自查-交叉互查-院级督查”三级排查机制。具体采取以下措施：一是全员覆盖，组织12个临床科室、5个医技科室及3个行政后勤部门开展全面自查，要求每位职工填写《医德医风个人自查表》，共收回有效表格216份；二是多渠道收集外部反馈，通过门诊患者满意度问卷（发放2000份，回收1892份）、住院患者访谈（覆盖85例）、12345热线及医院投诉信箱（收集有效投诉17件）、第三方机构服务测评（抽取50例就诊全流程录像分析）等方式，梳理患者及家属意见；三是重点抽查，针对2022年以来的处方、检查单、病历等医疗文书开展质量评审，随机抽取门诊处方3000张、住院病历200份、检查申请单500份，核查合理诊疗、收费规范情况；四是内部互评，组织医护人员、行政后勤人员开展“服务对象满意度”匿名测评，覆盖186人次。通过以上方式，共梳理问题清单3大类12项，建立整改台账47条。

二、存在的主要问题

（一）服务态度与人文关怀需进一步提升

患者满意度调查显示，门诊服务满意度得分为82.3分（满分100分），较去年同期下降1.2分，主要问题集中在：一是导诊服务响应不及时，上午8:30-10:00就诊高峰时段，导诊台仅1名工作人员，部分老年患者反映“找不到科室、问不到人”，第三方测评中发现3例患者因无人引导在走廊滞留超过15分钟；二是窗口服务耐心不足，收费、取药窗口有4例患者投诉工作人员“说话语气生硬”“解释药品用法不耐烦”；三是特殊群体关怀缺失，对失能老人、残障人士等行动不便患者，仅有38%的科室能主动提供轮椅推送、优先检查等服务，部分护士反映“工作太忙，顾不过来”。

（二）诊疗行为规范性存在薄弱环节

处方点评结果显示，3000张门诊处方中，不合理处方占比5.2%（156张），主要问题为：抗生素使用疗程过长（占比32%）、无指征联合用药（占比25%）、中药注射剂超说明书使用（占比18%）；住院病历评审发现，200份病历中，12份存在“医患沟通记录不完整”（如仅记录“已沟通”但未具体说明风险），8份存在“检查项目与诊断关联性不足”（如普通感冒患者开具心肌酶谱检查）；检查申请单抽查中，500份申请单里有15份未标注临床症状（如“腹痛待查”仅写“查B超”，未注明疼痛部位、持续时间），导致医技科室无法精准判断检查范围。

（三）廉洁行医与职业底线需强化坚守

纪检监察室梳理2022年以来的廉洁风险点发现：一是个别医护人员存在“微腐败”倾向，2023年上半年收到2例患者反映“医生暗示购买院外指定药店药品”（经核查为实习医生误将私人购药信息告知患者，已批评教育）；二是设备采购与耗材管理存在漏洞，2022年某批次医用口罩采购未严格执行“三家比价”，虽未发现利益输送，但流程不规范；三是学术活动合规性待加强，2023年3月某科室参加药企学术会议时，接受企业提供的“交通补贴”500元/人（共4人），虽未涉及诊疗行为偏差，但违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。

（四）医患沟通有效性亟待加强

住院患者访谈显示，45%的患者表示“对治疗方案理解不充分”，典型案例为：某高血压患者因拒绝长期服药与医生发生争执，经追溯发现医生仅告知“需终身用药”，未解释“停药可能导致脑出血风险”；门诊患者问卷中，32%的患者反映“医生看病时间太短”，平均门诊接诊时间为5.8分钟（低于三级医院平均水平，但高于社区医院行业标准6.2分钟），但部分医生存在“打断患者陈述”现象（第三方测评中发现7例）；护理方面，28%的患者表示“护士宣教内容记不住”，主要因宣教方式单一（仅口头讲解），未配合图文手册或视频资料。

（五）制度执行与监督考核存在短板

内部互评结果显示，行政后勤部门服务满意度为78.5分（医护人员评分），问题集中在：一是设备维护不及时，2023年1-5月心电图机故障报修3次，维修间隔分别为2天、3天、4天，影响门诊效率；二是考勤管理宽松，抽查5月考勤记录发现，3名护士存在“迟到5-10分钟未登记”现象；三是考核机制重业务轻医德，2022年绩效考核中，医疗质量占比40%、服务态度仅占10