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医疗机构医疗质量安全专项整治行动阶段总结

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于医疗质量安全专项整治行动的决策部署，切实强化医疗质量安全管理体系和能力建设，我院于2023年3月至9月集中开展医疗质量安全专项整治行动。本次行动以“强基础、补短板、防风险、提质量”为总体目标，聚焦医疗质量核心制度落实、高风险诊疗环节管控、重点科室（部门）安全管理、患者安全目标推进等关键领域，通过全面排查、系统整改、长效巩固三个阶段，推动医疗质量安全管理水平实现阶段性提升。现将整治行动开展情况总结如下：

一、行动启动与组织保障

（一）统筹部署，构建三级责任体系

行动启动初期，医院成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各临床医技科室主任及职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《医疗质量安全专项整治行动实施方案》，明确“院级统筹-科室落实-个人执行”三级责任体系。领导小组下设医疗质量、药事管理、院感防控、护理安全、设备管理5个专项工作组，分别由医务部、药学部、院感科、护理部、设备科负责人牵头，形成“1+5”工作架构。通过院周会、科室会、专题培训等形式开展全员动员，累计召开专题部署会4次、科室动员会32场，覆盖医务人员2100余人次，确保全员知晓整治目标、任务及要求。

（二）精准对标，制定问题清单

结合《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《患者安全目标（2023版）》等12项国家及行业标准，梳理出10大类58项重点排查内容，包括三级查房制度执行、围手术期管理、危急值报告、抗菌药物合理使用、手术安全核查、医疗废物管理等。各专项工作组通过病历抽查、现场督导、系统追溯等方式开展基线调研，共收集问题数据237条，形成《初始问题清单》，其中医疗质量类问题占比41%（主要集中在病历书写不规范、三级查房记录不全），院感防控类占比28%（手卫生依从性不足、医疗废物分类错误），药事管理类占比19%（处方审核漏项、特殊药品管理流程不严谨），其他类占比12%（设备维护记录缺失、护理交接班流程疏漏）。

二、重点领域整治措施与成效

（一）医疗质量核心制度落实攻坚

针对初始问题清单中占比最高的医疗质量类问题，重点围绕18项核心制度开展“穿透式”整改。一是强化三级查房同质化管理，修订《三级查房实施细则》，明确主任医师、副主任医师、住院医师查房频次、内容及记录要求，开发电子病历系统“查房提醒模块”，对未按时完成查房的医师自动推送预警信息。整治期间，共开展三级查房专项督查12次，抽查病历1200份，查房记录完整率由整改前的83%提升至98%，主任医师参与疑难病例讨论率从76%提高至100%。二是规范围手术期全流程管理，建立“手术分级动态评估+术前多学科会诊+术后3日随访”闭环机制，将手术安全核查环节嵌入电子病历系统，核查内容由7项扩展至12项（新增患者过敏史、术中特殊用药、植入物信息）。6-9月，手术安全核查漏项率从0.8%降至0，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用时间超标率由11%降至2%。三是优化危急值管理流程，升级LIS系统危急值自动报警功能，将危急值接收人限定为经培训考核合格的执业医师，同步建立“接收-确认-处置-反馈”时间节点追踪表。整改后，危急值平均处置时间从28分钟缩短至15分钟，漏报率由0.3%清零。

（二）高风险科室与技术安全管控

针对ICU、急诊科、手术室、血透室等重点科室，制定《高风险科室安全管理手册》，明确12项关键风险点及防控措施。ICU重点加强机械通气患者气道管理，引入人工气道固定评估量表，开展“脱管预防百日行动”，非计划性拔管率从0.9次/千导管日降至0.3次/千导管日；急诊科优化急危重症患者转运流程，配备便携式多参数监护仪12台，建立“急诊-病房/手术室”无缝衔接绿色通道，平均转运时间缩短20%；血透室完成水处理系统升级改造，增加反渗水内毒素检测频次至每周2次，全年未发生血透相关感染事件。

在医疗技术管理方面，全面梳理医院开展的137项医疗技术，重点排查限制类技术（如四级手术、内镜下Ⅲ/Ⅳ级治疗）的准入及临床应用情况。修订《医疗技术临床应用管理办法》，将技术准入评审周期由3年缩短至2年，新增“技术应用效果评价”指标（包括并发症发生率、患者满意度、成本效益比）。整治期间，对3项开展例数不足、并发症率超标的技术（如经皮肾镜碎石术、关节镜下交叉韧带重建术）暂停准入，组织专家进行技术复盘与改进；对5项新开展技术（如机器人辅助前列腺癌根治术、神经内镜下垂体瘤切除术）实施“双导师制”带教，确保主刀医师独立操作前完成30例以上跟台学习。目前，全院限制类技术准入合规率达100%，技术应用并发症率较去年同期下降17%。

（三）药事与院感防控体系优化

药事管理以“合理用药”为核心，重点加强抗菌药物、一类精神药品、肿瘤靶向药的使用监管。一是升级处