65岁及以上老年人健康管理工作计划.docxVIP

65岁及以上老年人健康管理工作计划

为全面提升65岁及以上老年人健康管理服务质量，切实满足老年人多层次健康需求，结合区域老龄化现状及老年人健康特点，现制定本健康管理工作计划，重点围绕健康档案动态维护、健康风险精准干预、重点疾病规范管理、中医特色服务推广及健康促进活动开展等方面，系统构建“预防-管理-康复”一体化服务体系，具体内容如下：

一、现状分析与目标设定

据区域人口统计数据显示，当前65岁及以上老年人占户籍人口比例达21.3%，其中患高血压、糖尿病等慢性疾病的老年人占比68.7%，失能半失能老年人占比12.2%，独居及空巢老人占比35.4%。现有健康管理服务存在健康档案更新滞后、重点人群随访质量参差不齐、中医特色服务覆盖不足、心理关爱支持体系薄弱等问题。

总体目标：通过1年周期（2024年1月-2024年12月）的系统化干预，实现65岁及以上老年人健康档案规范管理率≥95%，高血压、糖尿病等重点慢病规范管理率≥85%，中医体质辨识覆盖率≥90%，老年人健康知识知晓率≥80%，失能半失能老年人家庭医生签约服务覆盖率100%，老年人满意度≥90%。

二、核心任务与实施路径

（一）健康档案动态管理与精准分类

以社区卫生服务中心为主体，联合村（居）委会、家庭医生团队，于2024年3月底前完成辖区65岁及以上老年人健康档案全面核查。核查内容包括基础信息（姓名、联系方式、居住地址）、健康信息（既往病史、用药情况、过敏史）、生活方式（饮食偏好、运动习惯、吸烟饮酒史）及社会支持（家庭成员照护能力、社区资源可及性）。对档案信息缺失或错误率超过10%的家庭医生团队，由中心质控科牵头进行专项督导，确保4月底前完成档案修正。

在档案完善基础上，结合年度健康体检结果及日常随访数据，将老年人分为四类管理：一类为健康人群（无基础疾病、生活自理、认知功能正常），二类为慢病稳定期人群（患1-2种慢病且控制达标），三类为慢病不稳定期人群（患2种及以上慢病或单种慢病控制不达标），四类为失能半失能/严重精神障碍/终末期疾病人群。分类结果于5月15日前录入区域健康管理信息系统，作为后续服务资源分配的依据。

（二）健康评估与个性化干预

1.常规健康评估：2024年5-10月开展年度免费健康体检，体检项目严格按照国家基本公共卫生服务规范执行，包括一般状况（身高、体重、血压）、实验室检查（血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂）、辅助检查（腹部B超、心电图）及中医体质辨识。体检结果由家庭医生团队于检查后7个工作日内反馈，针对异常指标（如空腹血糖≥7.0mmol/L、血压≥140/90mmHg）当场进行风险预警，并预约2周内专项随访。

2.重点人群深度评估：对三类、四类老年人，由家庭医生联合护士、康复治疗师、心理医师组成评估小组，每季度开展1次深度评估。评估内容除生理指标外，重点关注日常生活能力（采用巴氏指数评定）、认知功能（采用简易智力状态检查量表MMSE）、心理状态（采用老年抑郁量表GDS）及社会支持度（家庭照护者压力评估）。例如，对MMSE评分＜24分的老年人，需进一步排查阿尔茨海默病风险，并联系家属制定照护方案；对GDS评分≥11分的老年人，纳入心理干预名单，每月开展1次面对面心理疏导。

3.个性化干预方案制定：根据评估结果，为每位老年人制定“1+X”干预方案（1项核心干预+X项辅助干预）。例如，针对一类健康人群，核心干预为“健康生活方式强化”（每季度1次健康讲座），辅助干预为“社区运动小组参与”（每周3次八段锦指导）；针对二类慢病稳定期人群（如高血压控制达标者），核心干预为“用药依从性提升”（每月1次用药提醒），辅助干预为“饮食结构调整”（定制低钠食谱）；针对三类慢病不稳定期人群（如糖尿病合并视网膜病变者），核心干预为“血糖动态监测”（配备智能血糖仪，每日上传数据至家庭医生端），辅助干预为“并发症预防培训”（每2周1次足部护理指导）；针对四类失能半失能人群（如脑卒中后遗症者），核心干预为“康复功能训练”（每周2次上门康复指导），辅助干预为“照护者技能培训”（每月1次家属护理操作示范）。

（三）重点疾病规范化管理

1.高血压管理：建立“筛查-随访-转诊”闭环流程。对首次发现血压≥140/90mmHg但＜180/110mmHg且无其他异常的老年人，预约2周内复查2次，非同日3次测量均异常者确诊并纳入管理；对已确诊患者，每季度至少1次面对面随访（血压控制不稳定者每月1次），随访内容包括血压测量、症状询问、用药情况核查（重点关注漏服、自行增减药量问题）、生活方式指导（限盐＜5g/日、戒烟限酒）。对收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg、出现头痛/胸痛/视力模糊等症状的患者，2小时内转诊